子宮動脈栓塞術聯合甲氨蝶呤介入在終止合并高危因素瘢痕妊娠中的應用價值

肖 歡 吳義軍

湖北省黃岡市中心醫院(438000)

合并高危因素的人工流產手術具有較高難度及風險，若處理不當，可能造成嚴重并發癥，甚至損害婦女生育功能[1]。根據手術對象具體情況，制定科學、合理手術方案，對提高高危因素人工流產安全性有重要意義。子宮動脈栓塞術在瘢痕妊娠人工流產中應用較廣，但對合并高危因素者是否安全且改善預后尚存爭議。為進一步加強高危因素人工流產手術的安全性，本研究對臨床應用子宮動脈栓塞術聯合甲氨蝶呤介入效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年5月本院行人工流產的瘢痕妊娠婦女為研究對象。①納入標準：年齡≥18歲；符合瘢痕妊娠診斷標準[2]且經影像學檢查確診；存在人工流產高危因素；可接受術后隨訪；有生育需求；對本研究知情且同意。②排除標準：肝、心、腎、肺等重要臟器嚴重功能不全者；合并急性炎癥或傳染性疾病者；凝血機制障礙者；術前有發熱癥狀者；精神疾病患者；不明原因陰道出血者；對本研究藥物有過敏史者。研究經院倫理委員會審查并批準，患者均知情同意手術。

1.2 方法

以隨機數字表法分組。①觀察組：應用子宮動脈栓塞術聯合甲氨蝶呤介入治療，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，局部麻醉后，于右下肢股動脈進行穿刺，將5F動脈導管鞘置入，在導管鞘內常規放置子宮動脈導管，拔出穿刺針。分別在左、右側髂內動脈行數字減影血管造影(DSA)，根據造影對孕囊血供情況予以了解。在DSA路途引導下，導入超滑導絲，在子宮動脈灌注甲氨蝶呤(浙江萬馬藥業有限公司)每側50mg，以100ml生理鹽水稀釋后灌注。選擇明膠海綿顆粒實施子宮動脈遠端栓塞，栓塞后即行造影復查，顯示子宮動脈血供完全阻斷，胚胎染色消失，提示栓塞成功，對穿刺點予以縫合，1～3d后于超聲監測及宮腔鏡指導下行清宮術。②對照組：行子宮動脈栓塞術，方法與觀察組一致，不灌注甲氨蝶呤，栓塞成功后1～3d超聲監測及宮腔鏡指導下行清宮術。兩組術后均給予抗生素預防感染，疼痛劇烈者適當給予鎮痛藥物。

1.3 觀察指標

記錄兩組人工流產手術時間、術中出血量(紗布稱重)、術后住院時間，出院后定期復查，記錄術后血β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)恢復正常時間(≤5mIU/ml)及月經復潮時間。分別于人工流產術前、術后3d抽取患者空腹靜脈血4ml，離心分離血清，采用全自動化學發光免疫分析儀(美國BAYER ACS-180SE)測定血清β-hCG、孕酮(P)水平。分別于人工流產術前、術后3d行超聲檢查，測定子宮血流動力學指標，包括阻力指數(RI)及搏動指數(PI)。觀察兩組人工流產術后并發癥發生情況；術后隨訪12個月，末次隨訪時行影像學檢查，記錄輸卵管通暢、再次宮內妊娠及異位妊娠例數。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組對象一般資料

觀察組39例，年齡(27.5±4.8)歲(18～39歲)，停經(35.7±4.8)d(24～42d)；孕(2.5±0.5)次(1～4次)，產(1.5±0.3)次(1～3次)；高危因素為剖宮產后1年內妊娠17例，既往妊娠有胎盤粘連8例，妊娠合并子宮肌瘤5例，有子宮穿孔史3例，年齡<20歲6例。對照組39例，年齡(27.6±4.8)歲(19～41歲)，停經(35.6±4.8)d(26～44d)；孕(2.6±0.5)次(1～5次)，產(1.5±0.2)次(1～3次)；高危因素為剖宮產后1年內妊娠18例，既往妊娠有胎盤粘連6例，妊娠合并子宮肌瘤6例，有子宮穿孔史2例，年齡<20歲7例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術及術后情況對比

兩組均成功完成手術，無大出血及子宮切除病例，觀察組術中出血量較對照組少，術后住院時間、術后血β-hCG恢復正常時間及月經復潮時間均較對照組短(均P<0.05)，兩組手術時間無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術及術后情況對比±s)

2.3 兩組手術前后血激素水平對比

血β-hCG、P水平兩組術前比較無統計學差異(P>0.05);術后均有下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后血激素水平對比±s)

a與本組術前對比P<0.05

2.4 兩組手術前后血流動力學對比

子宮血流動力學指標RI、PI兩組術前比較無統計學差異(P>0.05)；術后3d觀察組較對照組小(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后子宮血流動力學指標對比±s)

a與本組術前對比P<0.05

2.5 兩組手術后主訴情況對比

觀察組術后主訴率低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.6 隨訪情況

觀察組末次隨訪時輸卵管通暢率及再次宮內妊娠率分別為33例(84.6%)、18例(46.2%)高于對照組[25例(64.1%)、9例(23.1%)]，異位妊娠發生率(0%)低于對照組[4例(10.3%)](P<0.05)。

表4 兩組術后主訴率對比[例(%)]

3 討論

近年來高危因素人工流產發生率明顯上升，對女性生殖健康帶來較大危害[3]。有研究發現，有子宮穿孔、宮腔粘連、剖宮產后短期內妊娠等高危因素者人工流產并發癥發生率顯著高于無高危因素者[4]。瘢痕妊娠是剖宮產術后嚴重的遠期并發癥，若未及時診治，可能導致子宮破裂、胎盤植入、大出血等危險情況[5]。瘢痕妊娠人工流產本身存在一定難度，若合并高危因素，則進一步增加手術風險。因此需選擇合理方法，提高人工流產安全性。

清宮術是人工流產常用手段，但對瘢痕妊娠者單純采用易引發大出血。子宮動脈栓塞術是預防及控制子宮出血的有效方法，還具有微創、安全等優點[6]。有報道證實，在雙側子宮動脈栓塞術后行清宮術治療瘢痕妊娠，可降低手術難度，減少術中出血及子宮切除，效果顯著[7]。但子宮動脈栓塞術雖然能阻斷血運，但難使胎盤絨毛組織完全壞死，未徹底清除的胎盤組織可在血運恢復后再生，影響人工流產效果。甲氨蝶呤可使絨毛變性壞死，最終導致胚胎死亡[8]。有報道發現，通過子宮動脈內直接灌注方式介入，可使藥物成分在妊娠處保持較高濃度，并直接進入胚胎內部使療效得到明顯提高[9]。較多研究表明，在子宮動脈栓塞術聯合甲氨蝶呤介入后實施清宮術，可顯著提高手術成功率，降低出血風險，促進術后康復[10-11]。但該方案對高危因素人工流產者是否具有優越性，目前尚無統一觀點。

本研究顯示，觀察組術中出血量明顯少于對照組，且術后住院時間、月經復潮時間、術后血β-hCG恢復正常時間均明顯比對照組短，未出現大出血及子宮切除，且術后并發癥發生率較對照組低。提示子宮動脈栓塞術聯合甲氨蝶呤介入可有效提高高危因素人工流產術的安全性，并能促進術后恢復。

目前研究認為，在人工流產中，對血清β-hCG及P進行檢測，可為流產效果評估提供重要指導[12-13]。本研究中，觀察組術后3d血清β-hCG及P水平明顯低于對照組，提示子宮動脈栓塞術聯合甲氨蝶呤介入，可使胚胎清除更為徹底。術后3d觀察組RI、PI小于對照組，提示對子宮血流動力學有改善作用，可能與胚胎清除效果確切有關。本研究隨訪發現，觀察組輸卵管通暢率及再次宮內妊娠率明顯高于對照組，提示宮動脈栓塞術聯合甲氨蝶呤介入利于高危因素人工流產者的遠期預后。關于栓塞劑選擇，有學者認為明膠海綿具有良好組織相容性，易被機體吸收，排斥反應發生概率低，且止血效果好，可作為首選材料[14]。

綜上所述，在高危人工流產中應用子宮動脈栓塞術聯合甲氨蝶呤介入，可減少術中出血量，縮短術后恢復時間，改善子宮血流動力學，降低并發癥發生風險，利于遠期預后，具有較好的臨床價值。