中醫藥防治激素性股骨頭壞死的研究進展

王振亞，郭珈宜，李峰，張云飛，郭艷幸

1.河南中醫藥大學，河南鄭州 450008；2.河南省洛陽正骨醫院骨關節病非手術治療中心，河南洛陽 471002

股骨頭壞死為常見的骨關節病之一，該病由于股骨頭臨近關節面組織的血液供應不足而逐漸引起股骨頭缺血性壞死。由早期間斷性疼痛逐漸發展至持續性疼痛，不易引起患者重視，隨后逐漸由疼痛引發肌肉痙攣、導致關節活動受限，更嚴重者變為殘疾不能自主行走[1]。據統計發現，股骨頭壞死患者全世界現有2000萬多例，其中我國占25%左右[2]。近年來，糖皮質激素一直是誘發股骨頭壞死的首要原因[3-5]。激素性股骨頭壞死是指因長期或間斷的大劑量應用超過生理需要的激素后，造成股骨頭的骨組織、骨髓造血細胞和脂肪細胞等活性成分死亡引起的病理過程[6-8]。激素性股骨頭壞死以發病率高、致殘率高、治愈率低為特點，一直是困擾著醫學界的重要難題[9]。目前雖然醫學界診療手段有了很大的進展，但發病機制尚未明確，治療更無重大突破[10]。大多數患者病情加重，最終導致股骨頭壞死塌陷，不得不進行人工髖關節置換，這增加了患者的病痛和經濟負擔。如果患者能盡早發現該疾病，與醫生積極配合，找到最有可能的致病因素，阻止該疾病的進展，再加以適當的治療與鍛煉，將是最有效的防治措施。

1 中醫學對激素性股骨頭壞死病因病機的認識

根據《內經》中“腎氣熱，則腰脊痛不能舉，骨枯而髓減，發為骨痿”等相關類似股骨頭壞死癥狀的描述，中醫學將股骨頭壞死歸屬“骨痹、骨痿、骨蝕、髖骨痹”等范疇[11]。中醫學認為激素屬外邪之列，邪毒侵襲，內犯經絡，引起氣血痹阻，髓海癖滯，結果筋骨失養，髓死骨枯，導致了股骨頭缺血壞死的發生，其核心在于氣血痹阻，髓海癖滯[12]。有專家根據臨床經驗及結合現代醫學，從中醫學角度提出了一些理論，認為其病因病機主要包括瘀、痰、痹、虛等[13-14]。董清平[15]認為激素為陽剛之藥，大劑量使用必然引起陽亢，導致陽勝劫陰，陰液虧虛則氣血瘀阻不通，瘀而致痹。從中醫五臟形神一體觀來說，張艷[16]從絡病理論看，股頭缺血性壞死病理過程可分為以下幾個階段：絡脈自病或它病及絡影響骨絡的氣血運行，引起血行瘀滯，骨絡失養，最終導致瘀毒內生，骨絡破壞。該病與肝腎脾三臟密切相關，腎藏精主骨，肝藏血主筋，脾統血主運化，若三臟失調，則不相為用。肝脾失調，則痰瘀互生，瘀而致痹，筋骨失養，骨枯而損，腎精生髓而髓能養骨，腎健則髓充，髓充則骨堅，反之，則髓枯骨痿[17-18]。因此治療激素性股骨頭壞死多以活血化瘀通絡，補益肝腎為主。

2 中醫藥防治激素性股骨頭壞死的研究進展

2.1 中醫辯證防治激素性股骨頭壞死

董清平根據臨床經驗認為，大劑量服用激素后，患者多表現為濕熱、熱毒、血瘀、氣滯等實證，同時伴有五心煩熱、咽干口燥等陰虛癥狀，根據證型變化規律，對于需要長期服用激素的患者，多使用活血行氣為主的中藥，可以預防壞死發生，選擇桃紅四物湯加減，配合川穹嗪、脈絡寧靜脈注射，使用至停激素藥后6個月左右，在臨床上起到了良好的效果，有效的抑制了股骨頭的進一步壞死。陳衛衡[19]指出痰瘀是股骨頭壞死的主要致病因素，他提出“痰瘀同治”的治療方法，通過健脾化痰，活血通絡，在臨床上取得了較好的療效。李曉陽等[20]在對畢榮修教授治療激素性股骨頭壞死處方規律探析中，篩選出符合條件的61首治療激素性股骨頭壞死的處方，發現畢教授治療激素性股骨頭壞死的藥物多以補益肝腎、活血化瘀、續筋接骨為主，又因長期大量使用激素的患者，早期多藥毒化熱，熱毒蘊結，后期氣陰兩虛，因此根據筋脈瘀滯證、熱毒蘊結證、肝腎虧虛證配伍清熱、止痛、益氣、養陰等功效藥物輔助，達到了標本同治的臨床效果。陳雷雷等[21]在活血祛瘀法對激素性股骨頭壞死骨組織干預作用的實驗研究中，發現通過構建激素性股骨頭壞死模型，使用桃紅四物湯的中藥組可改善壞死區域組織修復及影像學改變。郭成龍等[22]運用生骨再造丸治療激素性股骨頭壞死，發現該方能有效改善髖關節功能，比起對照組活血健骨片，臨床療效更佳。魯超等人[23]通過觀察通絡生骨方治療激素性股骨頭壞死筋脈凝滯證的臨床療效，發現通絡生骨方有效的吸收死骨及再生新骨，從而改善關節活動度、關節畸形、緩解頭痛。中醫藥在防治激素性股骨頭壞死中，不良反應發生率低，且辨證施治，早期以補腎兼用活血藥，中期用活血藥為主，補腎藥為輔，后期氣血雙補 ，兼以活血，有效的改善了患者癥狀，值得臨床推廣應用，但其機制尚需進一步研究。

2.2 中醫綜合療法防治激素性股骨頭壞死

劉江[24]根據多年經驗，運用中藥、推拿，功能鍛煉三聯療法防治激素性股骨頭壞死，用中藥以養血及活血治療，同時對其進行補氣，且祛邪通絡，以此來實現治療標本的效果。同時在治療的過程中對患者進行推拿，能夠加強其髖部周邊組織的供血狀況，從而有助于骨缺血的改善。讓患者輔助功能鍛煉以解除髖肌肉痙攣，從而對其血循環的相關功能進行恢復。劉源等[25]教授在平樂正骨平衡理論的指導下，通過中藥內服，結合功能鍛煉、膳食平衡、起居有常、舒暢情志、勞逸結合、房事有度等全方面的治療，不僅可以改善局部血液循環，降低股骨頭骨內壓，促進全身氣血的運行，增強人體自身機能，為早期股骨頭壞死的修復提供良好的局部環境。王大立等[26]在探討中西醫結合治療早期激素性股骨頭壞死的療效及安全性中，對86例159髖采用中西醫結合保守治療早期激素性股骨頭壞死患者和30例56髖采用中藥治療患者的臨床資料進行回顧性分析，其中，中西醫結合組辯證方用桃紅四物湯加減，苓桂術甘湯加減及獨活寄生湯加減，配合中藥髖部離子導入和泡浴及抗凝和促纖溶藥物，同時進行患髖部分負重鍛煉，患肢關節功能鍛煉，高頻螺旋磁場治療等。中醫治療組，除未使用西藥外，其余與中西醫治療組相同。治療42個月后復查，根據ARCO分期及分型系統評價，發現采用中西醫結合保守治療，能更快的促進股骨頭壞死組織的修復、阻止疾病進展。2.3相關實驗研究

于雪峰等[27]認為脂質代謝紊亂是激素誘發股骨頭壞死的重要環節，探討激素誘導股骨頭壞死發生發展過程中脂質代謝的變化規律，以及早期中藥骨蝕靈膠囊的干預的作用機制。他運用血清脂質和脂蛋白生化分析及股骨頭骨組織形態學檢查方法，發現實驗兔血清中TC、TG、HDL、LDL及局部股骨頭骨組織病理的相應改變。實驗結果說明中藥骨蝕靈膠囊有降低激素作用下的機體血清中TC、TG、LDL及提高HDL水平作用，通過調節機體血脂代謝的作用，從而達到預防股骨頭壞死的目的。趙萬軍等[28]為了探討激素誘導的股骨頭壞死中醫發病機理，用外源性糖皮質激素(醋酸氫化潑尼松)誘導家兔股骨頭壞死模型為對象，動態觀察下丘腦—垂體—腎上腺皮質(HPA)的軸形態和功能，以及性激素水平變化，實驗結果證明由激素誘導的股骨頭壞死家兔，其中醫發病機理屬腎陽虛證，經溫補腎陽中藥名方右歸飲治療后，臨床癥狀好轉，HPA軸形態和功能得到改善，性激素水平得到糾正。高利峰等人[29]為了解仙靈骨葆膠囊對股骨頭壞死患者血液高凝狀態的影響，隨機將28例患者分成對照組和試驗組各14例。兩組均應用激素及相同的降壓藥物、降脂藥物、鈣劑，抑制骨破壞藥物，但治療期間禁用其他抗凝、活血化瘀藥物。實驗組在此基礎上應用仙靈骨葆膠囊，對照組患者應用安慰劑作對照。半年后隨訪，經血凝檢查發現實驗組患者局部微循環、血液流變學狀態得到改善，從而增加血氧供給，改善了局部組織代謝，保護骨髓內皮細胞免受皮質類固醇的損害，在一定程度上降低了骨壞死的發生率。段衛峰等[30]將誘導成功的兔激素性股骨頭壞死模型分別給予股骨頭壞死愈、通絡生骨膠囊混懸液灌胃，治療后第4、6、8周，空腹心臟取血，檢測血流變學指標。結果發現股骨頭壞死愈膠囊通過降低全血粘度、血漿粘度，從而調節脂肪在體內的轉移過程，減少了血管壁的受損和動脈硬化、促進壞死骨的修復和新生骨的再生。

3 體會與展望

我國每年新發現股骨頭壞死哮10萬～20萬例[31]，激素又是發現股骨頭壞死的重要致病因素，發病后修復困難，預后差，致殘率高，嚴重影響患者生活質量，目前對激素性股骨頭壞死早期防治研究越來越受到各界醫家的重視。陳衛衡等[32]教授提出對于經常使用激素的醫生要逐步提高對激素性股骨頭壞死的認識，定期讓患者到科室檢查髖關節，爭取做到早診斷早治療。有研究發現越早對激素性股骨頭壞死的治療，對股骨頭的修復效果越好[33]。然而早期激素性股骨頭壞死的臨床癥狀并不明顯[34]，患者不能及時發現自己的病情，導致病情的加重。中醫藥對激素性股骨頭壞死的防治雖然取得了一定的成績，但目前各醫家未達成統一的治療方法，治療效果更是參差不齊。隨著精準醫學的提出，細胞生物學、分子生物學和干細胞領域的不斷深入，關于激素性股骨頭壞死醫學界相繼提出了脂質代謝學說、骨質疏松學說、骨內高壓學說、細胞凋亡學說、骨髓基質干細胞脂肪分化學說、基因多態性的影響、免疫復合物及動脈血管炎學說以及激素代謝的影響等[35-37]，如果將這些理論結合中醫藥進行大量研究觀察，利用中醫藥辯證準確、治療無痛苦、無損傷等的優勢以及這些理論學說的支持，對于激素性股骨頭壞死的防治將會有更進一步的突破進展。