鎖定加壓鋼板+經皮克氏針治療橈骨遠端粉碎性骨折的療效

王榮林 肖毅

（1山東中醫藥大學2016級研究生 濟南250355；2山東省中醫院運動損傷骨科 濟南250011）

橈骨遠端骨折是指發生在旋前方肌近側緣以遠部位的骨折[1]，是臨床骨科最常見的損傷之一，約占骨科急診患者人數的17%[2]。由于此處骨質大部分為松質骨，強度較低，而致傷暴力多較大，故很容易發生粉碎性骨折。臨床上治療橈骨遠端粉碎性骨折的手術方法很多，較為常見的是單純采用鋼板或外固定架固定術。對于某些特殊骨折類型，由于對關節面較小碎骨塊固定不足，骨折塊容易移位造成原有復位丟失，患者術后易出現功能障礙、創傷性關節炎等多種并發癥，影響治療效果。此時，聯合外固定和內固定治療療效確切。我科收治橈骨遠端粉碎性骨折23例，均行手術切開復位鎖定加壓鋼板結合經皮克氏針固定治療，效果良好。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科自2015年7月～2017年1月應用鎖定加壓鋼板+經皮克氏針固定治療橈骨遠端粉碎性骨折患者共計23例，男10例，女13例；年齡55～73歲，平均約64歲；高處墜落傷11例，交通事故傷9例，走路摔傷3例。AO分型均為C型，骨折粉碎，累及關節面；均為閉合損傷；從受傷至手術時間2～5 d。

1.2 手術方法 所有患者均采用臂叢神經阻滯麻醉，采用改良的Henry入路行橈骨遠端掌側切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切口長約8 cm。從橈側腕屈肌的橈側和橈動脈之間鈍性進入，暴露旋前方肌。將旋前方肌從橈骨止點處縱向切開，顯露骨折端。根據骨折粉碎移位情況，進行牽引復位。從橈骨莖突和橈骨遠端尺側打入交叉克氏針臨時固定較大骨折塊，若缺失較多，可適當植骨填充。緊貼腕關節掌側關節緣放置鎖定鋼板，滑動孔臨時固定，透視確定準確位置后，擰緊滑動孔螺釘，近端以鎖定螺釘固

2 結果

定，遠端視粉碎情況應至少先打入2枚鎖定釘固定較大骨折塊后拔除臨時克氏針。此時往往由于骨折塊粉碎嚴重，同時腕關節及周圍組織損傷嚴重，部分關節面碎骨塊無法為螺釘內固定的打入提供足夠支撐面積，無法恢復關節面的解剖復位，這種情況下可采用克氏針經鋼板釘孔行撬撥復位，交叉固定關節面較小骨折碎塊，固定復位關節面，留針尾于皮外。逐層縫合關閉創口。

1.3 術后處理 術后應用甘露醇靜脈點滴消腫，抗生素預防術后感染，定期檢查、酒精消毒克氏針外露尾部。術后麻醉恢復后即開始掌指關節、肘關節、肩關節等主動活動鍛煉；3 d后開始腕關節主動活動鍛煉；3個月內鼓勵做日常活動，但嚴禁提攜重物、過度旋轉等；術后4周、8周、12周、6個月、12個月常規門診拍片復查。待骨折有愈合傾向后（一般8周）于門診拔除外露克氏針，并指導隨后功能鍛煉。

1.4 關節功能評分標準 根據Dienst標準[3]行術后腕關節功能評估。優：無疼痛，基本無活動受限，關節功能無損害，掌屈度損失＜15°；良：偶爾疼痛，活動輕微受限，關節功能接近正常，15°≤掌屈度損失≤30°；可：經常疼痛，活動受限較明顯，關節功能減弱，30°＜掌屈度損失≤50°；差：經常疼痛，活動明顯受限甚至無法正常活動，關節功能明顯減弱，掌屈度損失＞50°。

所有患者均獲得隨訪復查，隨訪11～18個月，平均約14個月。均骨性愈合，平均愈合時間11周，無1例出現神經/血管卡壓、內置物松動、螺釘脫落等并發癥。根據Dienst評分標準，本組優16例，良4例，可3例，差0例，優良率87.0%。有3例患者術后患肢功能受限較明顯，掌曲度喪失平均37°。

3 討論

橈骨遠端骨折屬于臨床骨科常見的骨折類型，橈骨遠端骨質以松質骨為主，骨皮質較薄，而致傷外力往往較大，故很容易發生粉碎性骨折，其中關節內骨折高達27%[4]。目前臨床上對橈骨遠端粉碎性骨折漸趨向于采取手術治療。本研究通過對23例橈骨遠端粉碎性骨折采用掌側鎖定加壓鋼板結合經皮克氏針固定治療的臨床觀察，證實該術式對下列類型骨折的治療療效確切：（1）部分腕關節掌側唇撕脫骨折并脫位病例，掌側唇骨塊相對較小，螺釘穿入將導致二次骨折，對該部分骨塊的支撐失敗可導致術后腕掌部半脫位；（2）月骨關節面的沖床骨塊可能會發生旋轉移位，當這部分骨折塊過小難以為螺釘提供穩定附著時，單靠內固定物可能無法充分固定整個遠端關節面，對這部分骨折塊固定失敗將造成橈腕關節面的失平整，必將導致術后創傷性關節炎的發生。

由于橈骨遠端粉碎性骨折骨折塊較為粉碎，無法為內固定物提供足夠支撐，且鎖定螺釘直徑較大，難以穩定把持較小骨塊，常出現骨塊脫離原有固定位置，尤其當涉及關節面的較小骨折塊時，此時單純采用鎖定加壓鋼板無法獲得滿意效果，一旦固定失敗，將影響關節面的平整，增加創傷性關節炎的發生風險。如果視情況經皮采用一枚或兩枚克氏針撬撥復位，保留克氏針有限固定支撐較碎小骨折塊，外加鎖定加壓鋼板支撐保護，可有效改善關節面的形態，減少創傷性關節炎等并發癥的發生率。

鎖定加壓鋼板結合經皮克氏針固定術雖然臨床效果滿意，但也存在一定不足，術中術后應積極克服：（1）由于部分克氏針尾部留于皮外，有0.5%～4.7%[1]的針道感染率，但可以通過術后定期酒精消毒外露尾部及常規應用抗生素來預防感染；（2）一般克氏針留于皮外8周將會給術后患肢功能鍛煉帶來不便，造成術后功能欠佳。本組有3例患者術后患肢功能受限較明顯，掌曲度喪失平均37°。術中盡可能一次性穿針成功，減少對軟組織的剝離，可增加愈合速度，復查X光片顯示小骨塊與周圍骨質有纖維性愈合時即可拔除克氏針。綜上所述，掌側鎖定加壓鋼板結合經皮克氏針固定治療橈骨遠端嚴重粉碎性骨折療效確切，可有效改善腕關節功能，值得臨床推廣應用。但因本報告樣本量過少，研究中心過于單一及隨訪時間較短等局限，所得結論還需進一步臨床試驗驗證。

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].第五版.北京:人民衛生出版社,2012.170,912

[2]唐佩福,王巖,張伯勛,等.解放軍總醫院創傷骨科手術學-創（戰）傷救治理論與手術技術[M].北京:人民軍醫出版社,2014.225

[3]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1997,338:160-171

[4]楊德福,張功林,夏麗平,等.橈骨遠端骨折術后短縮的原因及對策[J].中國骨傷,2010,23(8):582-584