遠程心電診斷危急值管理和質控系統關鍵問題研究

張永軍

自1903年荷蘭人Einthoven發明心電圖以來，其臨床應用已逾百年，心電圖檢查已成為臨床醫師進行疾病診斷的重要常規檢查方法之一。心電圖與臨床密切相關，醫院的各臨床科室都開展有心電圖檢查，心電圖資料也是患者的基本臨床數據之一，然而許多醫院的心電圖檢查仍處在單機檢查、熱敏紙手寫報告的傳統模式階段，已不能滿足臨床對信息化建設的要求[1]。

近年來，為了簡化和優化心電圖工作流程，幫助醫師提高工作效率，改善患者就診體驗，推動心電學科發展，醫院心電信息系統的建設被提上日程[2]。2016年，本院心電網絡信息系統建成并運行，實現了心電圖預約登記、電子叫號、心電圖檢查、門診自助報告、病區查看和打印報告、遠程會診、集中存儲、資料共享、統計檢索等全流程信息化管理[3]。在此基礎上，為方便居民在基層醫療機構就醫，規范心電學醫師的執業行為、切實提高基層醫療機構的心電診斷水平，本院還建立了本市醫療機構的心電診斷和質控中心，并取得了較好的運營效果。經過近兩年的運行，我們發現心電網絡信息系統存在一些亟待解決的關鍵問題，如心電圖危急值管理、心電診斷和質控水平提升等。本文就醫院心電網絡信息系統平臺、心電圖危急值管理系統及心電質量控制系統構建與完善的相關問題進行了探討。

1　醫院心電網絡信息系統平臺

心電網絡信息系統的組織架構以物理結構區域來區分[4]，采用兩個服務器互為備份的方式來運行，所有心電檢查項目(包括常規心電圖、動態心電圖、立體心電圖、動態血壓檢測、平板運動試驗、食管調搏)資料集中存儲在醫院專用的心電服務器上，并建立專門的遠程心電會診平臺。該會診平臺可實現遠程心電病例會診、心電圖預約登記、電子叫號、心電圖檢查、門診自助報告、病區查看和打印報告、遠程會診、集中存儲、資料共享、統計檢索全流程的信息化管理，同時也能進行心電圖危急值管理和心電遠程診斷質量控制。

2　心電圖危急值管理系統的構建

“危急值”是指某項或某類檢驗異常結果，它的出現表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時獲知危急值信息，以便迅速給予有效的干預措施或治療，否則就可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。危急值管理制度是醫院的核心制度之一，其中就包括心電圖危急值管理。在遠程心電監護中，對于急性心肌梗死和惡性心律失常等危急重癥心電圖必須能做到快速、準確診斷，因此，在心電網絡信息系統中就需要建立心電圖危急值管理系統，對心電圖危急值進行編制、分級、標記和預警，從而快速識別危急重癥心電圖，為搶救患者生命贏得時間。

2.1　心電圖危急值的編制

結合臨床專業知識，根據危急值的定義編制心電圖危急值的內容。例如：心動過緩平均心率<40次/min、心動過速心率>180次/min或RR間期>3.0 s等內容均列為心電圖危急值。

2.2　心電圖危急值的分級

根據編制的心電圖危急值進行分級。例如：當出現RR間期>3.5 s或心率>200次/min等情況時，給予緊急處理；當出現RR間期>3.0 s或心率>180次/min等情況時，給予優先處理。對上述情況均按心電圖危急值報告流程進行處理。

2.3　心電圖危急值傳輸隊列排序及優先診斷

在心電診斷工作站中，把存在危急情況的心電數據在當前待分析的數據中自動排序在工作站上方，急診心電圖用紅色顯示，提醒報告醫師優先診斷并及時處理。

2.4　心電圖危急值標記和預警

對于基層醫療機構傳來的心電圖，系統自動進行預診斷，根據診斷結果在報告隊列中排序顯示(紅色表示預警)，同時給出危急值提示框和預警提示音[5]。

2.5　心電圖危急值基層醫院接診技術指導

通過心電網絡信息系統，將標記后的心電圖危急值信息及時傳輸至相應的病區或基層醫療機構，再由病區或基層醫療機構以危急值提醒提示框、聲音提示等方式，提醒相關醫護人員及時采取緊急處理措施。

2.6　心電圖危急值患者分級診療指導

采用全球定位系統(GPS)和地理信息系統(GIS)技術定位基層醫療機構，根據患者所在基層醫療機構的位置并結合患者病情，推薦其到最近的、可開展危急值救治適宜技術的醫療機構及時就診。

2.7　心電圖危急值患者隨訪

在與基層醫療機構簽訂聯網協議時，本院要求基層醫療機構工作人員在心電信息系統中登記患者的電話等信息，以便對心電圖危急值患者的臨床診療結果和預后情況開展定期隨訪。

2.8　心電圖危急值患者診療質量評價

基于區域心電中心集中存儲的數據，對初診及確診數據進行一致性分析、對初診結果和預后效果進行衛生成本及效益分析等，從而評價心電圖危急值患者的診療質量，并將其作為心電圖危急值管理系統評價的一項重要指標。

實行心電圖危急值管理，能夠優先發送心電圖危急值患者的心電報告，并給予其危急值緊急預警、優先處置技術指導和推薦分級診療機構，從而使心電圖危急值患者及時得到救治，達到保障患者生命健康及節約醫療成本的目的。

3　心電遠程診斷質量控制系統的構建

心電圖是急性心肌梗死、惡性心律失常等危重疾病準確診斷與治療的重要臨床依據，但目前存在心電從業者水平參差不齊、儀器操作及診斷報告不規范等問題。心電網絡信息系統的應用實現了跨區域心電診療，有利于提高各級醫療機構心電從業者的診斷水平、規范醫療行為和提高醫療服務質量。然而，由于遠程心電診斷涉及心電圖圖像傳輸、診斷等多個環節，因此，心電遠程診斷的質量控制就顯得尤為重要。筆者認為，可從心電圖質量管理、診斷報告質量評價、時間質量管理、基層心電信息聯網醫療機構從業人員準入標準和不同級別心電信息聯網醫療機構示范基地建設幾方面來構建心電遠程診斷質量控制系統。

3.1　心電圖圖像質量管理評價技術

采用系統的圖譜比對功能，對基層醫療機構的傳輸圖像和質控中心圖像的原始數據進行多次比對。在對比模式下，系統還支持導聯電壓、走紙速度、顯示模式、波形放大、復合波等多種功能[6]。技術負責人通過質量控制工作站，對心電圖圖像質量進行評價。

3.2　診斷報告質量評價技術

在報告審核過程中保留報告修改痕跡，以供初診報告醫師進行質量評審，同時對診斷結果進行長期跟蹤評估。通過網絡共享調閱診斷報告、收集和整理典型錯誤報告，以供市級醫療機構的會診及案例分析研討，從而加強醫院的軟實力，進一步提升整個區域的心電診斷水平[7]。

3.3　時間質量管理技術

通過編制信息系統調查表和信息系統工作流程自動記錄醫師出具診斷報告的時間，監控各環節的工作效率，分析影響診斷報告時間效率的因素以及業務流程中有待改進的環節等，從而整體提升時間質量管理水平。

3.4　基層醫療機構心電信息聯網準入標準

通過對全市基層醫療機構心電科室或相關部門的調研，了解區域內心電科室的硬件設施和網絡信息化狀況，構建心電信息聯網基層醫療機構的準入標準，強化硬件質控。

3.5　心電信息聯網基層醫療機構從業人員準入標準

通過調研，了解區域醫療機構心電從業人員的學歷、職稱、技術水平等基本情況，構建基層醫療機構現代化心電信息系統從業人員的準入標準，如具有大學臨床醫學專業本科或全科醫學專業本科學歷，參加住院醫師規范化培訓、輪轉培訓、三甲醫院或心電專業學會主辦的醫學繼續教育培訓并取得合格證，或者取得執業醫師資格等，從軟實力上加強心電質量控制[8]。

3.6　不同級別心電信息聯網醫療機構示范基地建設

對已加入心電遠程診斷和質控中心的醫聯體，市級、縣區級及基層社區衛生服務中心的心電工作站開展充分的調研，根據醫院的性質、心電技術人員的力量和病例來源等情況，并結合心電工作站的軟硬件條件進行分級，構建不同級別醫療機構的心電遠程會診示范基地，以點帶面，分層推進遠程心電網絡信息系統建設。

4　結語

心電遠程診斷和質控中心的建設符合國家醫改政策，有利于推進分級診療的實施、增強廣大患者的獲得感。大力研發心電網絡信息系統關鍵技術，推廣應用、維護和不斷完善心電網絡信息系統服務平臺[9]，建立心電圖危急值及質量控制管理系統，有助于更好地向各級醫療機構推廣心電遠程診斷系統，有助于使網絡信息系統帶來的實惠最大化，最終實現醫療衛生資源共享的目標[10]。

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