心臟性猝死預防新進展

張恩浩　鐘國強

1　心臟性猝死的定義及其流行病學

心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指由于各種心臟原因引起的非暴力自然死亡，在急性癥狀出現后1 h內突然出現意識喪失、引起意外的死亡。患者在生前可以有或沒有心臟病表現。猝死的病因中以缺血性心臟病最多，但近年來其占比出現下降趨勢，心肌纖維化及肥厚性心肌病等病因占比逐漸增大。

在歐美發達國家中，SCD是常見的死亡原因之一。目前，美國每年有25萬～35萬人死于SCD，在所有心臟原因的死亡者中約占63%[1]。據統計，在我國每年死于SCD的人數約54.4萬[2]。SCD的原因性疾病有缺血性心臟病、心肌病、各種原因的心功能不全、瓣膜病、先天性心臟病、預激綜合征、QT間期延長綜合征和心臟腫瘤等。約88%的SCD為心律失常性猝死[3]。院外發生SCD的存活率不及15%，而即使能及時送進醫院，出院時存活率也不到20%。對SCD患者的搶救是爭分奪秒的。研究顯示，一旦發生心臟驟停，搶救每延長1 min，搶救成功率就降低7%～10%[4]。因此，SCD的風險評估檢測、危險分層和有效預防就顯得尤為重要。

2　心臟性猝死風險評估檢測方法和藥物預防

2.1　風險評估檢查手段

我國每年SCD人數約54.4萬人，這意味著每天將近有1490名患者死于SCD，也就是每分鐘有1人發生SCD，因此及時有效的檢測對于減少SCD發生、降低心血管病病死率有重要意義。常見的SCD風險評估檢查手段主要有心臟超聲、腦利鈉肽(BNP)檢測、基因檢測和冠脈CT及冠脈造影。對于患有或疑似室性心律失常可能伴潛在結構性心臟病或心臟驟停的患者，推薦做心臟超聲以評估其心臟結構及心功能。在心臟超聲檢查中，心臟大、心肌肥厚、射血分數(EF)<40%的患者是SCD的高危人群，應特別予以重視。對結構性心臟病患者，BNP檢測能提供其預后信息，結合SCD或心臟驟停風險預測因子，對SCD的早期檢測有重要臨床價值。基因檢測從基礎研究到臨床應用還有很大距離，對很多疾病診斷的認識仍有待深化。對其他檢測手段已查出問題(如QT間期延長綜合征)的患者，可建議其進一步做基因檢測。對于通過基因檢測來進行心臟驟停或SCD危險分層的患者及其家庭成員而言，有必要進一步接受基因咨詢。對于不明原因心臟驟停的幸存者，冠脈CT或有創的冠脈造影可用于明確診斷缺血性心臟病并指導其是否進行心肌血運重建。然而，臨床實踐表明，冠脈CT、冠脈造影結果僅供參考。有些患者從CT或造影結果來看，情況比較嚴重，但多年來也沒有發生猝死；而有些看上去不是很嚴重的卻發生了猝死。一個極端的例子是，某患者做完造影第二天，家屬還沒來得及簽署支架植入術的手術同意書，患者就已經發生了猝死。可見，上述檢測手段還是較難預測SCD的。

SCD的其他檢測手段還包括，① 普通心電圖和運動負荷試驗：特別是對活動時有心絞痛癥狀但靜息狀態下心電圖正常的患者，應建議其進行心電圖運動負荷試驗，以確診活動時是否發生嚴重心肌缺血。② 24 h動態心電圖：可檢測出24 h不同狀態下出現的緩慢性或快速性心律失常及心肌缺血總負荷的大小，由此判斷發生SCD的風險。③ 食管心房調搏：用于檢測竇房結的起搏功能和房室結傳導功能，可有效檢測緩慢性心律失常所致的心臟停搏。④ 大動脈僵硬度檢查：用于檢查大動脈的彈性、四肢同步血壓/血流狀態。早期篩選動脈粥樣硬化是早期預防SCD的有效方法之一。

2.2　藥物預防

猝死的發生具有突發、迅速、無法預測和死亡率高等特點。當猝死發生時，患者會失去意識，無法自救也不能求救。即便如此，對符合某些特定指征的患者，也可以采用適當的藥物預防SCD的發生。對于左室射血分數(LVEF)<40%的患者，使用β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑，或者血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素接受體阻斷劑(ARB)或血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)，能降低SCD發生率及全因死亡率。

3　缺血性心臟病心臟性猝死的預防

缺血性心臟病(ischemic heart disease,IHD)是動脈粥樣硬化導致的一類最常見的器官病變，嚴重危害人類健康。它所造成的心肌瘢痕及心功能不全等可導致心電生理紊亂而誘發惡性心律失常，也是SCD的主要病因[5-6]。因此，積極采取措施預防缺血性心臟病SCD是SCD預防的重中之重。

3.1　二級預防

3.1.1血運重建血運重建是一項非常重要的冠心病治療技術，包括經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和外科冠狀動脈旁路移植術(CABG)。血運重建不僅能緩解心肌缺血的癥狀，而且能降低病死率，改善遠期預后。當IHD患者發作室性心動過速(室速)時，推薦給予冠脈血運重建(植入支架或行搭橋術)；當冠脈起源異常與心臟驟停相關時，建議行冠脈血運重建術。

3.1.2植入埋藏式心律轉復除顫器當IHD患者發作室速或室顫所致的心跳驟停，或者室速致血流動力學不穩定或不可逆因素致室速時，推薦植入埋藏式心律轉復除顫器(ICD)。對于IHD患者或不明原因的暈厥患者，如果電生理檢查誘發出持續單形性室速時，推薦植入ICD。對于心臟驟停幸存者或持續性/陣發性室速患者，《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常的管理和心臟性猝死的預防指南》(以下簡稱“指南”)主張植入ICD以預防復發[7]。如果電生理檢查能誘發心臟驟停或室速，那么做ICD就顯得似乎更有價值，而且患者及其家屬的手術依從性也更高。但實際上，對于有心臟驟停病史的患者而言，我們還是建議在經濟條件允許的情況下，盡早采取ICD治療。即便ICD植入后多年未再發生心臟驟停，但它確實能在關鍵時刻保命，患者切不可對此抱有僥幸心理。

3.2　一級預防

對于EF<40%且心梗后<40 d和/或血運重建>90 d的患者，當電生理檢查誘發出室速時，建議植入ICD，再根據管理和治療指南采取一系列臨床處置措施。而對于某些心肌梗死無法確診的患者，如果其EF<30%，或者心功能在Ⅱ～Ⅲ級且EF<35%，則仍主張ICD(Ⅰ類推薦)。

此外，對于心臟驟停后心肺復蘇成功的冠脈痙攣患者，如果藥物治療無效或不能耐受藥物治療的，推薦植入ICD。在安靜時心絞痛、勞力性心絞痛及急性冠脈綜合征等IHD的發生發展中，冠脈痙攣發揮著重要作用，且與IHD整個病理狀態密切相關。它被認為是心肌梗死重新定義分型的重要相關因素，也是SCD的重要病因[8]。

4　非缺血性心肌病心臟性猝死的預防

非缺血性心肌病(non-ischemic cardiomyopathy，NICM)是非心臟冠狀動脈病變引起的一大類心肌疾病，相對于IHD(主要是冠心病)，其發病隱秘，病因多與遺傳、心肌代謝及結構改變有關，早期可完全無臨床癥狀。隨著冠脈疾病診斷技術的發展、治療日趨規范和臨床重視程度的加深，IHD的診治現狀大為改善，而NICM及其誘發的心功能不全嚴重威脅著我國老年人心血管健康和生命。

當NICM患者發生室速/室顫致心臟驟停，或者室速致血流動力學不穩定或不能糾正病因的室速時，指南推薦使用ICD(Ⅰ 類推薦)。對于發生室性心律失常致暈厥但達不到ICD一級預防推薦的NICM患者，如果期望生存期超過一年，那么仍建議植入ICD或行電生理檢查進行SCD的危險分層(Ⅱa類推薦)。對于心臟驟停復蘇成功或發作持續性室速的NICM患者，以及發作癥狀性室性心律失常但因預期生存時間和/或機體功能狀態不佳而不推薦植入ICD的NICM患者，建議考慮使用胺碘酮預防SCD(Ⅱb類推薦)。

4.1　致心律失常性右室心肌病心臟性猝死的預防

致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)亦稱致心律失常型右心室發育不良，定義為右心室正常心肌逐漸被纖維脂肪組織取代，早期呈典型的區域性特征，晚期可累及整個右心室甚至部分左心室，累及室間隔相對較少。ARVC常見家族性發病，多為常染色體顯性遺傳，不完全外顯，以心律失常、猝死常見，尤其見于年輕患者。

根據指南Ⅰ類推薦，ARVC患者一級親屬建議完善基因檢測[9-10]，ARVC疑似患者建議完善心臟磁共振(MRI)[11-12]。但除了華西醫院、阜外醫院等知名綜合性三甲醫院MRI診療技術較成熟外，我國MRI應用水平與美國相比仍普遍存在差距，對MRI的臨床應用與價值認識不深入。很多醫院包括我院放射科在內，往往因為MRI檢查時間長、個別成像不清晰等因素而不愿開展，從而形成了越不開展、醫生讀圖越少、越缺乏臨床經驗的惡性循環。

當ARVC患者具有以下SCD危險因素時，臨床可能要進一步評估：① 心臟驟停復蘇術后；② 持續性室速；③ 右室射血分數(RVEF)或左室射血分數(LVEF)<35%[13-14]。如果ARVC患者伴有室性早搏，建議使用β受體阻滯劑；對于有基礎性心臟病的患者，建議避免高強度訓練，有些猝死發生在晨跑鍛煉時，其誘因往往就是心腦血管疾病。

指南建議：臨床疑診的ARVC患者一級親屬完善基因檢測(Ⅱa 類推薦)；ARVC患者出現室性心律失常所致暈厥的，建議植入ICD(Ⅰ類推薦)；ARVC發作持續性室速、不能耐受β受體阻滯劑的，建議植入ICD(Ⅰ類推薦)；不能耐受β受體阻滯劑的，推薦聯合心內膜/心外膜射頻消融(Ⅱa類推薦)。此外，對臨床疑診ARVC的無癥狀患者，指南建議行心臟電生理檢查，有助于進行危險分層(Ⅱb類推薦)。

4.2　肥厚型心肌病心臟性猝死的預防

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一種最常見的遺傳性心臟病，30%～55%的病例有家族史。我國約有100萬HCM患者，患病率為180/100 000，接近世界人群患病率200/100 000，而實際患病率可能更高。HCM發病時間可從嬰幼兒期到任何年齡，但最常見的是在10～30歲。年輕人常以猝死為首發癥狀，而老年人則以呼吸困難、胸痛和暈厥多發。

根據指南Ⅰ類推薦，初次診斷的HCM患者建議完善SCD危險分層并定期評估；HCM患者如出現室性心律失常、室速致心臟驟停、室上速致暈厥或血流動力學不穩定，建議行ICD；HCM患者的一級親屬建議完善基因檢測。根據指南Ⅱa類推薦，HCM患者如有以下危險因素，建議行ICD：① 最大左室壁厚度≥30 mm；② 一名或多名一級親屬有HCM致SCD病史；③ 6個月內發作一次以上不能解釋的暈厥；④ HCM伴自發的非陣發性室速或運動后血壓下降，并有潛在危險因素如30歲以下、MRI心臟顯像延遲、左室流出道梗阻、超過5年的暈厥史。如HCM有自發的非陣發性室速，或運動后血壓下降但沒有上述潛在危險因素，則ICD獲益不明確，一般不考慮植入ICD，除非患者強烈要求且經濟能力較好。此外，如果HCM患者雖有猝死相關基因型，但無其他危險因素，也不建議植入ICD。

4.3　離子通道病心臟性猝死的預防

心臟離子通道病主要為先天性異常，是由于編碼離子通道蛋白質的基因異常導致離子通道功能障礙而引起的一系列以心律失常為特征的疾病，合并的惡性室性心律失常可以引起嚴重的血流動力學異常、心臟驟停，甚至猝死。盡管離子通道病引起的猝死僅占總猝死人數的5%～10%，發病率不高，但因患者無明顯心臟結構異常而易漏診，其造成的心搏驟停及猝死的后果嚴重，臨床應予以充分重視，加強對SCD的預防。

4.3.1長QT間期綜合征根據指南Ⅰ類推薦，對于高危有癥狀的長QT間期綜合征患者，如β受體阻滯劑無效或不耐受，則推薦強化藥物治療、左心交感神經切除或ICD。其中，左心交感神經切除術有相當多醫院沒有開展或技術還不成熟，因此還是建議植入ICD治療。根據指南Ⅱa類推薦，對于無癥狀的長QT間期綜合征患者，在接受β受體阻滯劑治療的情況下，如靜息QTc間期>500 ms，則推薦強化藥物治療、左心交感神經切除或ICD。

4.3.2兒茶酚胺敏感性多形性室速對接受β受體阻滯劑治療的兒茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)患者，或者反復發作室速或暈厥的CPVT患者，推薦強化藥物治療、左心交感神經切除或ICD(Ⅰ類推薦)。

4.3.3Brugada綜合征根據指南Ⅰ類推薦，Brugada綜合征患者如出現Ⅰ型心電圖表現，同時發作心臟驟停、持續性室速或室速致暈厥，則推薦植入ICD；如Brugada綜合征患者出現單形性室速致ICD反復放電，推薦使用奎尼丁或射頻消融。而如果有Ⅰ型心電圖表現的Brugada綜合征患者出現癥狀性室性心律失常，但拒絕ICD植入，那么可使用奎尼丁治療，也可以行射頻消融(目前未見足夠多的大序列循證研究報道)。

5　可穿戴式心臟轉復除顫器的適應證

可穿戴式心臟轉復除顫器(WCD)是為存在SCD風險，但不需要立即進行ICD治療的患者設計的器械。根據指南推薦，WCD的適應證如下：① 已植入ICD，或者既往發生心臟驟停或持續室性心律失常，出于感染等原因須移除ICD的患者(Ⅱa類推薦)；② SCD風險增加但不適合植入ICD的患者，如等待心臟移植、LVEF≤35%但心肌梗死在40 d內、新診斷的非缺血性心肌病、血運重建90 d內、心肌炎、繼發性心肌病或系統性感染的患者(Ⅱb類推薦)。

6　總結

根據《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常的管理和心臟性猝死的預防指南》，現對SCD的預防及治療要點歸納如下：

(1) 對于射血分數降低的心衰(HFrEF，定義為LVEF≤40%)，推薦使用β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑(MRA)和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻斷劑(ARB)/血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)，來降低SCD發生率和全因死亡率(Ⅰ類推薦)。

(2) 對于IHD發作持續性單形性室速患者，僅給予冠脈血運重建不足以有效預防室速復發(Ⅲ類推薦)。

(3) 對于NICM合并心衰、NYHA Ⅱ～Ⅲ級、LVEF≤35%的患者，如果有意義的期望壽命超過一年，則推薦植入ICD。

(4) 對于年輕的(年齡≤40歲)不明原因SCD患者，若無IHD或其他結構性心臟病，推薦進一步評估其是否患有遺傳性心律失常綜合征。

(5) 對于年齡≤40歲的SCD患者一級親屬，推薦其接受心臟評估，如有必要應進一步接受遺傳咨詢和基因檢測(Ⅰ類推薦)。

(6) WCD具有使用的相對適應證。

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