醫護一體化干預策略對主動脈內球囊反搏置管非計劃性拔管的預防

王 靜，徐 琴

(南昌大學第一附屬醫院CCU,南昌 330006)

非計劃性拔管(UEX)是指患者在無拔管指征的情況下，在護理、治療或搬運過程中故意將插管拔除或意外拔出[1]，其中患者自行拔管是UEX的主要原因，占UEX發生例數的50%～100%[2]。主動脈內球囊反搏(IABP)通過股動脈在左鎖骨下動脈遠端的降主動脈至腎動脈之間放置一個體積30～40 mL的長球囊，球囊于左室舒張末期排氣使主動脈收縮壓下降，后負荷下降，心肌耗氧量降低，于收縮末期充氣使冠狀動脈灌注增加，心排出量增加，從而起到機械輔助循環作用的一種心導管治療方法[3]。臨床上IABP使用的時機強調盡早、適應證放寬、工作時間足夠長、IABP反搏比例逐漸減慢，使得患者的心功能有逐漸適應的過程，才能更安全地進行患者的血運重建治療。隨著IABP“早”“寬”“長”“慢”四字經驗的分享推廣，臨床置入IABP的數量越來越多。而IABP鞘管置入體內的時間長，工作時1：1的反搏比例，導致反搏時相及氣囊充氣發出的噪音影響到患者睡眠,高齡患者難以耐受呈一定趨勢，另外，監護室綜合征讓部分患者出現認知障礙使得健康教育依從性差,故重癥監護室的管道UEX頻頻出現。一旦出現UEX,不但影響治療的延續性，甚至會危及患者的生命[4]。本文旨在通過醫護一體化干預策略減少重癥患者IABP置管UEX的發生。

1 對象及分組

2015年1月至2018年3月南昌大學第一附屬醫院CCU共收治156例IABP置管患者，男117例，女39例；年齡49～89歲；急性心肌梗死101例，重癥心肌炎55例；其中12例伴有1～2個危險因素，9例伴有3個以上危險因素；12例Killips分級達Ⅱ級以上，9例Killips分級達Ⅲ級以上。按隨機數字表法，將156例患者分為觀察組和對照組，每組78例。2組性別、年齡、疾病分布、危險因素、Killips分級等比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者均自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。

2 方法

2.1 干預方法

對照組在傳統的健康教育基礎上予約束帶行防護性約束。告知患者留置IABP的作用及意義，囑患者平臥位休息,患側下肢制動,對穿刺側上、下肢予約束帶約束。觀察組采取醫護一體化干預策略如下。

2.1.1 鎮靜評估

運用小劑量艾貝寧200 μg+0.9%NS 48 mL以3 mL·h-1持續微量泵泵入，進行動態RASS評分，根據分值再調整艾貝寧劑量，同時注意觀察低血壓和呼吸抑制等不良反應。

2.1.2 導管的二次固定

穿刺處的IABP鞘管進行縫線及透明敷料粘貼，對敷料未端外露導管再進行二次導管固定，即先將透明敷料保護皮膚，之后將外露導管置于敷料之上，再用3M彈性柔棉寬膠帶剪成長7～8 cm、寬5 cm 加壓固定膠帶工字法粘貼，做好外露導管二次固定。

2.1.3 制定規范的IABP護理查檢表

IABP規范化護理查檢表的主要內容如下。1)術中配合：①用物齊全,肝素水(2.5 U·mL-1)；②傳感器連接正確/校零/管路通暢/氦氣壓力符合要求，1：1反搏；③有效固定/標識醒目。2)術后護理：①觀察穿刺處滲血、血腫，足背動脈搏動，皮溫色澤，保持敷料干燥，術側肢體制動；②每日更換肝素水，每小時沖管，確保管道通暢，防止堵管；③密切觀察球囊反搏壓.壓力波形,氦氣量及病情(意識、心率、血壓及尿量)，做好護理記錄；④監測血常規及凝血功能，觀察出血傾向；⑤評估配合程度，有效約束與鎮靜預防UEX；⑥主動或被動活動對側下肢預防深靜脈血栓及壓瘡。3)拔管配合：①達到撤機指征后根據醫囑逐步減少反搏的輔助比例2：1；②備齊用物協助醫生拔管穿刺處繃帶加壓包扎，砂袋壓迫8 h,術肢制動24 h；③在排除無假性動脈瘤等并發癥后解除術肢制動拆除繃帶，觀察病情變化并記錄。每日護士長或組長對照此表對分管IABP患者進行查檢，將IABPUEX的護理安全關口前移。

2.2 觀察指標

比較2組的治療依從性，穿刺點出血、血腫并發癥及UEX的發生率。治療依從性好是指患者能較好地配合約束工具的使用，護理操作中的翻身、防止下肢深靜脈血栓形成的肢體被動按摩及動、靜脈采血操作均能很好配合；反之為差。

2.3 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

對照組予約束帶約束后出現6例UEX(夜間發生4例;白天發生2例因穿刺處皮膚瘙癢、不適拔管1例，伴老年癡呆認知障礙1例)，其中4例為部分拔出，在醫生到場評估后再完全拔出管道，并給予局部按壓30 min后繃帶包扎止血；另2例是護士進行IABP穿刺處換藥及翻身時，患者自行完全拔管，護士立即進行穿刺點按壓止血待醫生到場后再行進一步處理，所有病例均經積極處置與密切觀察后未出現嚴重后果。觀察組未發生UEX，均達到IABP的預期效果評估后拔管。

對照組煩躁不配合臨床操作，治療依從性差20例，發生穿刺點出血、血腫16例。觀察組3例較煩躁、依從性差患者經調整艾貝寧劑量后有效鎮靜；5例出現穿刺點出血經局部砂袋壓迫后未見滲血，未出現血腫。

觀察組UEX、穿刺點出血或血腫、依從性差發生率低于對照組(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 2組UEX、穿刺點出血或血腫、依從性差發生率比較

4 討論

因病情所需，CCU收治的多為使用兩種抗凝、抗血小板藥物的患者，一旦出現UEX后果不堪設想。降低UEX發生率是體現醫療水平的重要指標[5]。護士常是住院患者UEX的第一目擊者，而UEX的發生與管理者的監管力度密不可分，各種管理方法及理念被應用于UEX的防范中[6]。IABP作為一種機械循環輔助裝置，最初用于治療心臟術后的低心輸出量綜合征，近年來已廣泛應用于心內科急危重癥患者的機械輔助治療。此裝置的成功應用不僅與患者本身的疾病嚴重程度有關，還與醫務人員的技術水平、護理質量有很大關系[7]。確保重癥患者IABP的良好運行，預防IABP導管發生UEX是CCU護理的重中之重。

多數入住CCU的高齡患者因分離性焦慮加重老年癡呆伴認知障礙發生，故其健康教育的執行率及重癥治療的依從性均較差，加上機械循環輔助裝置儀器本身在工作時發生的噪音干擾到患者的休息，同時疾病本身需長期臥床肢體活動受限致患者不適焦慮，使患者煩躁加劇。諸多因素的積累使患者無法忍受發生人為拔管。

傳統的健康教育加約束帶約束只是固定術側肢體的腕關節固定上臂，患者手指仍可自由活動，很難保證患者不具備拔管的能力，有研究[8]顯示，約束可能會起到負面效果，且夜間人力相對不足時，護理未能絕對把控安全關口也易出現UEX。

醫護一體化干預策略，即應用小劑量艾貝寧并動態評估鎮靜效果，根據RASS評分的分值再調整艾貝寧劑量起到有效鎮靜讓患者充分休息，主動減少外周氧供與外周氧需，讓心臟在低代謝狀況下達到平衡，獲得更多休息的機會,進而達到心臟康復。對敷料末端外露的IABP導管再進行二次導管固定，減少穿刺處出血、血腫并發癥，規范IABP管道護理,減少UEX發生。本研究結果顯示,觀察組患者依從性好于對照組,穿刺處傷口出血、血腫及UEX發生率均小于對照組(P<0.05或P<0.01)。

綜上所述，與傳統的健康教育加約束帶約束干預比較，醫護一體化干預策略安全、有效，易于執行，患者依從性更好，能確保IABP機械裝置有效運行，及時保證心肌再灌注治療。