家庭參與型護理模式對早產兒生存質量的影響

劉燕平，陳福艷，孫晶晶

(深圳市龍華區中心醫院新生兒科，廣東 深圳 518110)

全球每年有超過1500萬早產兒出生，約占當年新生兒11.1%[1]。雖然早產兒的生存率不斷提高，但長期隨訪顯示，他們的神經系統功能、發育等方面均可能存在一定障礙，以致影響他們之后的生活[2]。降低新生兒病死率和傷殘率，提高其遠期生存質量，是臨床治療的目標。家庭參與型護理模式(FIC)是一種新生兒護理的新理念，是在專科護士教育和指導下，在住院期間患兒看護人直接進入重癥監護室(NICU)并進行非醫學性生活護理的一種照護模式[3]。為了提高早產兒生存質量，深圳市龍華區中心醫院采用FIC對早產兒進行護理，將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 納入標準

1)胎齡28～35周；2)臨床資料完整，看護人知曉本次研究和隨訪內容，并簽署知情同意書；3)成功隨訪至18月齡；4)經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 排除標準

1)患兒18月齡前死亡或18月齡時因故無法接受隨訪者；2)嚴重先天性畸形者，例如無腦兒、18-三體綜合征；3)出生體質量<400 g；4)患兒看護人每日在醫院參與護理時間<8 h。

1.3 研究對象

選擇2015年1月至2016年2月符合入選標準的早產兒162例，按護理方法的不同分為觀察組和對照組。觀察組(早產兒81例，看護人145名)，實施常規護理+家庭參與型護理；另81例早產兒(看護人140名)作為對照組，實施常規護理。

觀察組早產兒男45例、女36例，胎齡28～35周，出生體質量(1 567.72±264.03)g。看護人男21名、女124名，年齡22～64歲，中位年齡45.8歲；受教育程度：初中27名，高中、中專73名，大專及以上45名。

對照組早產兒男47例、女34例，胎齡28～35周，出生體質量(1 532.46±255.14)g。看護人男20名，女120名，年齡21～66歲，中位年齡44.9歲；受教育程度：初中24名，高中、中專73名，大專及以上43名。

2組早產兒性別、胎齡、體質量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組看護人性別、年齡、受教育程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.4 護理方法

對照組實施常規護理模式，嚴格按照NICU病房規章制度實施，早產兒出院時對患兒看護人進行常規護理宣教；觀察組實施常規護理+FIC，FIC的具體內容如下。

1.4.1 護理人員的培訓

成立家庭參與型護理小組，對護理人員進行專項培訓。主要培訓內容：1)學習了解家庭參與型護理理念、流程、注意事項等；2)了解患兒看護人在NICU的經驗情況；3)了解患兒看護人此時的心理狀態，知曉相應的心理護理方法；4)熟知NICU新生兒護理的適當方法。培訓主要目的是確保護理人員了解患兒看護人感知，在使其認識到FIC益處的基礎上確保患兒看護人配合醫護人員展開工作、保證雙方之間關系的良好性，以保證項目實施效果。

1.4.2 看護人的心理護理

制定并向看護人講解家庭參與護理計劃書，簡單介紹FIC的基本理念、內容、已有的研究成果。出于對患兒身體狀況的擔憂，看護人多表現出不同程度的焦慮、緊張，親子分離使得此類負性情緒更為嚴重。護理人員應主動和看護人溝通，根據其心理狀態予相應的疏導，緩解其不安情緒。若看護人員缺乏信心或行為消極，應予充分的鼓勵，加強他們的心理支持，以樂觀、積極、主動的心態參與到FIC之中。

1.4.3 看護人的理論培訓

在早產兒NICU住院期間，由臨床經驗豐富的護理人員授課，2次/周，持續3周以上或直到早產兒出院。內容包括NICU的規章制度、NICU各類工作人員的簡要介紹，非醫療性常規生活護理知識，例如為早產兒洗澡、穿衣、擺放體位、更換尿布、喂藥、撫觸、袋鼠式照護等，學習識別早產兒暗示、讀懂其行為。授課的形式可采用講授、PPT、視頻、情景展示、教具等方式，增加看護人的融入感和興趣感，加深學習印象。同時創造一個輕松、和諧的氛圍，緩解看護人的焦慮、緊張等情緒，促進彼此了解，減輕心理壓力。

1.4.4 看護人的床邊學習

在持續正壓通氣或更少的呼吸道支持下，早產兒生命體征穩定，>50%所需液體量由進食提供，暫無轉出計劃，其他各方面條件符合要求的情況下，看護人可進入NICU并進行床邊學習。

要求每天08:00～20:00看護人在NICU至少有8 h，跟隨護理人員參與每日的醫療查房、制定照護計劃等，但對插管、調整氧濃度、口腔吸引等技術性操作不可參與。現場學習母乳喂養、洗澡、穿衣、臍帶護理、體溫測量、更換尿布、喂藥、記錄大小便等照護技巧。護理人員密切觀察、并及時指導糾正看護人的臨床護理能力和護理方法，保證患兒安全。在熟練掌握技巧后，出院前3～5 d鼓勵看護人獨立進行基礎護理，鞏固其護理知識和護理操作技巧，以確保出院后看護人對早產兒的照護能力。

1.4.5 出院計劃和定期隨訪

結合看護人需求和患兒自身情況制定詳細的出院計劃，包括出院后的護理措施、喂養方式、疾病預防、生長發育指標的測量、復查、緊急情況的應對等。出院后定期進行隨訪，出院1個月內，每周1次電話隨訪；出院1～3個月，每月2次電話隨訪；出院3個月后改為每月1次電話隨訪。了解早產兒的家庭護理情況，解答看護人的疑問并給予心理支持。

1.5 隨訪

住院期間早產兒的資料均由專人保管并定期與看護人聯系。在患兒17月齡時提前和患兒看護人溝通，可酌情提前或延后不超過2周，預定18月齡的隨訪時間和具體流程。隨訪當天，在簽署知情同意書后由兒科醫生行早產兒生長發育指標檢查，由持有證書的專職人員進行嬰幼兒智力行為發育貝利測定(BSID)，由研究助理對看護人育兒知識和技能進行考核和心理狀況自評。

1.6 檢測指標

1)生長發育指標：包括身長、體質量、頭圍等。

2)BSID以文獻[4]為參照。其內容包括智力發育指數(MDI)和精神運動發育指數(PDI)，分數越高表明發育情況越好；評分范圍0～150分，<69分為發育遲滯，>69～79為臨界狀態，>79～89為中下，>89～109為中等，>109～119為中上，>119～129為優秀，>129為非常優秀。

3)患兒看護人心理狀況及育兒知識、技能評分：采用本院自制調查問卷對患兒看護人的安全感、情緒、照護自信心、壓力等方面進行調查，采用1～5分5級計分法，共6項，合計30分，分數越高代表心理狀況越好。看護人育兒知識和技能，得分范圍0～100分，分數越高代表知識和技能水平越高[5]。

1.7 統計學方法

所有數據采用SPSS13.0軟件進行處理，計量數據的組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組體格發育指標比較

18月齡時，觀察組日均體質量較對照組增加(t=5.730,P=0.000)；身長、頭圍日均增長比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組早產兒18月齡時體格發育指標比較 ±s

2.2 2組MDI評分和PDI評分比較

18月齡時，觀察組MDI、PDI評分高于對照組(t=2.138、P=0.046，t=2.258、P=0.042)。

觀察組出生胎齡>30～31、>31～32周早產兒MDI、PDI評分高于對照組(P<0.05)；觀察組出生胎齡>33～34周早產兒MDI評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同出生胎齡MDI和PDI評分比較 ±s，分

2.3 2組看護人心理狀況自評和育兒知識和技能比較

觀察組看護人心理狀況自評評分高于對照組(t=3.799、P=0.018)，見表3。觀察組看護人育兒知識和技能得分為(86.7±12.4)分，高于對照組的(63.7±9.3)分(t=7.982、P=0.013)。

表3 2組看護人心理狀況自評 ±s，分

*P=0.018(t=3.779)與對照組比較。

3 討論

中國兒童生長發育情況縱向隨訪報告中提到，早產兒至16歲體格發育情況較同齡足月兒差[6]，提示早產對體格發育具有長期影響，因此改善早產兒早期體格發育至關重要。

本研究結果顯示，觀察組日均體質量增長高于對照組(P<0.05)，其可能原因為：1)通過系統的學習，看護人在母乳喂養、撫觸、疾病預防等方面的照護能力均有提升，對早產兒的體格發育狀況和遠期健康產生了積極影響[7-8]。2)母乳喂養。王芳等[9]認為，早產兒和足月兒的母乳成分存在差異，母乳中生物學功能和營養價值更適合早產兒的需求。盡早母乳喂養對于保證早產兒健康、改善其遠期預后至關重要。3)家庭參與照護行為。李穎等[10]認為，撫觸能夠刺激副交感神經系統興奮，使得胰島素、胃泌素增加，從而促進早產兒對營養物質的攝入量，體質量較快增長。蒙景雯等[11]提出，FIC能改善早產兒睡眠時間，徐發林等[12]認為FIC能促進早產兒體質量增長和攝奶量。

早產兒凝血功能較差，發生顱內出血概率高，對其智力發育造成影響[13]。根據統計顯示，我國約8%存活早產兒存在不同程度的智力障礙或神經系統后遺癥[14]。相對于足月兒，早產兒更容易出現認知和行為障礙，包括語言表達障礙、理解障礙、視聽障礙、注意力不集中、社會交往能力低下等[15]。因此，智力發育支持是家庭參與型護理的重點之一。早產兒的家庭照護環境和看護人的照護行為對早產兒的智力發育起著關鍵性作用。早產兒在2歲前具有很好的代償性和可塑性，容易受到外界影響，若缺乏交流、或交流不當可導致認知、社交偏離[16]，父母(看護人)的負性情緒、不良心理狀態會對早產兒的智力發育和行為發育造成不良影響，而正確的照護方式能避免腦發育的不利因素，并促進損傷大腦的修復[17]。撫觸不僅是一項單純的護理操作，也是親子間的情感交流，嬰幼兒時期存在觸覺需求，撫觸不僅可以減少早產兒的不安、焦慮等負性情緒，還能改善睡眠狀況，也有助于早產兒中柱神經系統的發育，增強其感官靈敏性[18]。袋鼠式護理具有類似的作用，營造和母體環境類似的感覺能夠緩解早產兒的不安全感[19]；葉天惠等[20]提出，袋鼠式護理時早產兒血氧飽和度水平較平時更高。張欣等[21]認為，實施家庭參與型護理組12月齡早產兒發育商顯著優于常規護理組早產兒，高超等[22]亦認為，觀察組(以家庭為中心的護理模式)18月齡早產兒MDI、PDI評分均優于對照組(常規護理)18月齡早產兒。本研究結果顯示，觀察組MDI和PDI評分均優于對照組(P<0.05)。此外，正確解讀早產兒行為并給予護理支持，對于加強早產兒智力、認知發育意義重大，通過定期的電話隨訪，指導家長或看護人進行早產兒被動運動訓練和主動運動訓練可促進早產兒語言能力和運動、認知發育。

本研究顯示，觀察組看護人心理狀況自評、育兒知識和技能得分均優于對照組(P<0.05)，提示對看護人進行理論培訓和床邊學習,不僅能夠提高其相關知識能力，同時對于改善他們的情緒也有積極作用。蒙婷婷等[23]等提出，大多數早產兒父母認為自身較缺乏疾病診療護理知識，71%的父母對照護缺乏信心，有延續護理需求。我國NICU病房采用封閉式管理，造成了早產兒和其父母的“隔離”，阻斷獲取信息的有效途徑，可能加重看護人焦慮、沮喪等負性情緒。另有研究[24]認為，NICU早產兒模式可增加早產兒父母的疾病不確定感，從而產生壓力、負性情緒等不良影響。而FIC能夠增強父母獲取信息的能力，可有效增強親子間親密度、情感度[25]。