口腔住院醫師規范化培訓中規培生對門診突發急癥事件的認知和處理能力

韓福勝，王 超

(山西省人民醫院，山西 太原 030012)

口腔住院醫師規范化培訓的目標是經過系統口腔醫學專業培訓，使初涉醫學領域的醫學院校畢業生成長為一名合格的口腔全科醫師，既要具有扎實的口腔醫學理論基礎和精湛的臨床技能，還應該具備常見醫學急癥的基本診斷能力和應急救治技能。口腔治療過程中出現致命性的急癥的情況并不多見，但進行侵入性操作過程中可能導致一些危及患者生命的醫學急癥的發生，最常見的包括突發心臟驟停、昏迷、休克、暈厥、癲癇大發作等，加果搶救不及時極易出現生命危險，甚至引發醫患糾紛。國外的研究表明，只有不到50%的牙科醫生能夠獨立處置突發事件[1]。本研究對口腔住院醫師進行問卷調查，分析醫學急癥急救知識和應急處理能力，并對醫院近年來的醫學急癥發生情況進行統計。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以120名在山西省太原市各醫院進行醫師培訓的口腔醫師為研究對象，所有醫師均為5年制本科畢業，其中男47名、女73名。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 通過對山西省太原市各三甲醫院口腔住院醫師進行問卷調查，問卷內容包括三部分: a)對于口腔科可能發生急癥的認知情況；b)是否具有相關急救醫學知識和操作技能；c)參加急救醫學繼續教育的情況。問卷由受訪者單獨匿名填寫，問卷由客觀問題組成，采用“是”或“不是”的回答。本次調查共發放120份問卷，收回120份，回收率100%，其中3份無效，有效率為 97.5%。

1.2.2 口腔中心突發急癥統計 對山西省人民醫院口腔中心2000年～2017年門診患者就診過程中發生的57件醫療急癥事件的特點進行歸納分析。

1.2.3 急救技能的規范化培訓 以小組為單位通過模擬處置突發事件與突發疾病的形式進行。訓練目標是熟練掌握各種急救技術，熟練掌握急救儀器的操作使用。具體內容：a)掌握基礎生命支持技能，包括：CPR、包扎、止血、固定、搬運等專業急救技能；b)熟練掌握靜脈輸液，氣管插管、吸痰等搶救技能；c)掌握心電監護儀、心電圖機、除顫儀、輸液泵、簡易呼吸機、心肺復蘇儀的使用等。d)科室急救小組對規培醫師進行急救技能操作、相關應急預案、急救設備的使用等抽考。

2 結果

2.1 問卷調查結果

所有參與問卷調查者均為口腔專業本科畢業，96.7%的口腔住院規培醫師對口腔科可能發生的急癥事件知曉，并且81.3%的被調查者通過醫院實習期間或者學校學習期間參加過急救相關知識的培訓，而18.7%的規培醫師從未接受過任何形式的基本急救技術培訓。面對心臟驟停的患者，有63.5%的醫師認為應進行心肺復蘇術，但這其中94.5%規培醫師不確定自己能否合理的處理心臟驟停患者。34.7%的規培醫師認為自己能夠診斷并及早處理急突發急癥，但僅有28.4%的規培醫師接觸過或知道如何正確使用急救設備。而對于急診常用藥物62.8%的規培醫師不清楚具體的用法，14%的規培醫師進行過肌肉注射或靜脈注射的操作。94.0%的被調查者希望能夠在規培期間參加正規的臨床基本急救知識理論和操作培訓。

根據統計，17年間口腔門診醫師遇到的緊急醫療狀況中，最常見的突發事件是暈厥，總計29例占50.9%，主要發生在局部麻醉和牙齒拔除這兩個臨床操作過程中，以突然暈倒、不省人事、四肢厥冷為主要特征。其次是體位性低血壓(8/14.0%)、輕度過敏反應(6/10.5%)、高血壓危象(6/10.5%)、麻醉藥物過量反應(5/8.8%)、心絞痛(2/3.5%)癲癇(1/1.8%)等。從年齡分布分析，其中30～50歲人群發生率最高，占總例數的58.7%；50～70歲(22.1%)，這與口腔科就診患者的年齡分布有關。

3 討論

口腔科醫師在日常工作中極少遇到患者出現突發性的醫學急癥的情況，Müller等[2]調查發現其中主要是非致命性的并發癥。Adewole等[3]研究發現牙科治療過程中最常見的急性癥狀有暈厥先兆、輕度過敏反應、高血壓危象、哮喘、暈厥等，暈厥的發生主要是由牙科患者自身的恐懼和焦慮所導致。而在美國，暈厥是口腔診療過程中最常見的突發事件，其他的突發事件大多數是非致命的，但是也可能出現危及生命的緊急情況，如心血管意外等[4]。這與本研究中所發醫療急癥統計結果相一致。

在所有可能發生的醫療緊急情況中，心臟急癥的發生率最低，但此類突發急癥具有較高的致命性。Arsati等[5]研究發現在巴西心臟驟停的發生率為0.002/牙醫/年，這與Girdler and Smith[6]在英國的研究結果相一致，而美國的心臟驟停發病率是英國的5倍，達到0.011/牙醫/年，而巴西過敏反應發生率為0.004例/牙醫/年，低于英國研究的3倍(0.013)。國內在這方面的報告資料較少。醫學急癥發生可能與任何人、任何時間和地點，以及在任何牙科治療過程中。作為牙醫應當時刻為可能發生的突發急癥事件做好準備，這是解決問題的關鍵點。

訓練有素的醫療專業人員在診斷和治療突發事件中的作用不是急救藥品和設備所能代替的。但口腔醫療專科性強，與臨床科室協作較少。口腔醫師本科的理論學習和臨床實踐均以口腔醫學為主，綜合臨床的基礎醫學知識缺乏，相關的急救技能也比較薄弱。本研究中所有規培醫師均為5年制本科口腔專業畢業，但僅88.3%的醫師通過醫院實習期間或者學校學習期間參加過急救相關知識的培訓，28.4%的被調查者接觸過或知道如何正確使用急救設備，14%的規培醫師進行過肌內注射或靜脈注射的操作。由此可見口腔規培醫師嚴重缺乏急救的操作知識和訓練，這種情況在面對致命性并發癥時會延誤最佳搶救時機。

口腔科使用的藥物種類很少，醫生對大多急癥用藥的藥理知識欠缺。Jodalli等[7]研究發現在印度口腔醫師對于葡萄糖、氧、硝酸甘油和腎上腺素有較好的認識，而極少數的受訪者認為藥物如咪達唑侖、潑尼松龍和馬來酸氯苯那敏是急救的基本藥物。Gupta等[8]調查發現僅有24%的牙科診室能夠提供急救包，這可能是牙醫對醫療應急準備的無知和缺乏興趣所致。而Gupta等[8]研究發現口腔醫師所能提供的最常用的急救藥物為口服葡萄糖(82.2%)和腎上腺素(65.8%)。本研究中僅有約1/3規培醫師知曉急診常用藥物如腎上腺素、硝酸甘油、葡萄糖等，但對于具體的用法和用量亦然不能確定，可以確定的是口腔規培醫師對處理突發急癥所需藥品的使用缺乏足夠的知識和應用經驗。

在不斷的培訓與模擬演練中，顯現出應急處置中存在的各種問題，通過反復訓練和考核，使問題得以解決，處置過程逐步規范化，形成了固定流程，成為了口腔醫師在應對突發事件的行為準則。對突發事件的處理流程能夠牢記在心，提高了急救技能和應急能力，提高了救護操作的熟練程度，增強了自身的自信。在應對突發事件時，按流程進行應對，顯示出口腔醫師的高度專業性、協調性和主動性，從而使口腔規培醫師處理突發事件的能力有了大幅度提高。