先天性大腸彌漫性海綿狀血管瘤合并門靜脈高壓1例護理

陳益清，宋 舒，柯蕓蕓，肖麗珍，王 芳，顧 丹

(同濟大學附屬東方醫院，上海 200120)

大腸海綿狀血管瘤是起源于黏膜下血管叢的罕見良性病變，其臨床特征是自幼開始的無痛性便血，隨年齡增長便血次數及量明顯增加，因慢性反復便血導致貧血，便血時無腹痛、腹瀉、肛門痛等癥狀[1]。如不及時治療，近半數導致死亡[2]。同濟大學附屬東方醫院胃腸外科于2016年8月收治1例先天性大腸彌漫性海綿狀血管瘤合并門靜脈高壓患者，經多學科合作治療、護理，該患者順利實施手術并康復出院。現介紹如下。

1 臨床資料

患者男，22歲，2歲起無明顯誘因下出現大便帶血，每天1～2次，色鮮紅伴肛門處腫物突出，以“痔瘡”治療未見好轉。2010年行闌尾切除術未遂；2016年3月診斷為“肝硬化伴門脈高壓癥，門靜脈海綿樣變，下消化道出血，重度貧血”，行2次經頸內靜脈肝內門體分流術后便血癥狀加重收治入院，結腸鏡檢查見：盲腸至直腸黏膜下有較密集的藍色的屈曲成團大小不等的血管瘤。入院后于2016年9月7日在全麻下行全大腸切除術+腹腔黏連松解術+脾臟切除術+末端回腸造口術+回腸J型貯袋肛管吻合術。術后病理報告證實為結腸彌漫性海綿狀血管瘤，經過一系列的治療與護理，于2016年10月1日出院。

2 術前護理

2.1 重度貧血的護理 ①輸血：患者自述長期貧血，近15年曾反復多次輸血，每個月輸2～3次，每次6 u紅細胞懸液。入院時血常規示三系降低、重度貧血、低蛋白血癥。遵醫囑分次給予紅細胞懸液6 u及血漿6 u輸入，盡可能糾正貧血及低蛋白血癥。輸血前嚴格核對無誤后方可輸入，開始15～20 min內速度不超過20滴/min，無不良反應后可加快滴速。②吸氧：患者出現心悸、氣短時及時給予吸氧。③休息與活動：該患者因為單位體積血液中紅細胞數、血紅蛋白含量及紅細胞比積均低于正常，有頭昏、乏力、心悸、氣急等表現，其暈厥的發生率很高[3]。在患者住院期間，注意監測患者的血常規，評估其活動的耐受能力，制定合理的休息與活動計劃。患者重度貧血有顯著缺氧癥狀時應臥床休息，減少心臟負荷，同時抬高床頭，利于肺擴張及肺泡內氣體的交換；保持房間溫暖，需要時增加蓋被，以防因寒冷引起血管收縮，阻礙血紅蛋白將氧釋放到組織而加重缺氧癥狀，必要時在床上行大小便。待患者病情好轉后逐漸增加活動量，活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度，一旦出現頭暈、心慌、出汗等癥狀，應立即臥床休息，并及落實預防跌倒的措施。④防感染：因組織缺血缺氧，患者抵抗力低，協助患者做好口腔、肛周和皮膚護理，預防感染。

2.2 飲食宣教 因患者反復便血，每次排便都有大出血的可能，所以患者有恐懼排便的心理，甚至有偏食的習慣，指導患者可進食稀飯、面條為主以減少排便的次數和量。由于該患者存在門靜脈高壓、長期貧血，但是肝功能正常，建議其少量多餐，以減輕胃腸負擔，患者勞累或不適時暫停進食。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素及含鐵量高的食物，多吃動物肝、血、瘦肉、雞蛋、魚類、乳類、豆制品等食物。同時要向患者強調進食少渣半流食物，禁忌辛辣、油炸、刺激性食物。如近期有出血要進食冷流質或者冷半流質飲食。

2.3 門靜脈高壓的護理 ①遵醫囑給予保肝藥物治療，避免使用有損肝臟的藥物。②定時測量生命體征、中心靜脈壓及尿量，準確觀察及記錄出血的色、質、量。出血發生時迅速建立靜脈通路，遵醫囑及時備血、輸血。在出血開始的生理代償期及時補充血容量，保證對心、腦、腎等重要內臟器官的血液灌注，避免發生不可逆的休克。③出血停止后，囑患者飲溫開水，以利于清除腸道內的積血，防止腸道內血液在細菌作用下分解成氨，腸道吸收氨增加可導致肝性腦病。④術前盡量取平臥位，以增加肝、腎血流灌注，注意補充營養，糾正低蛋白血癥。下肢水腫時注意抬高患肢。⑤避免引起腹內壓升高的因素：如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便、提舉重物等，以免引起腹內壓升高誘發曲張靜脈破裂出血[4]。

2.4 心理護理 由于多年疾病的折磨及四處求醫后效果不佳，患者既憂郁沮喪，又擔心本次手術預后；平日里有時候埋怨父母給其帶來疾病，不能像正常人一樣生活，又責怪自己多年來給家庭增加了巨大的經濟負擔，多種矛盾共存。在日常護理中，耐心傾聽患者訴說，給予安慰與同情的同時，向患者解釋手術方式及手術效果，幫助患者建立信心和鼓起勇氣，以積極的心態迎接手術。

2.5 腸道準備 術前一日午餐后禁食，餐后3 h開始指導患者口服恒康正清稀釋液2 000 mL予以導瀉，避免灌腸，以防出血。

3 術后護理

3.1 術后監護 該患者大腸廣泛布滿血管瘤，手術創傷大，手術本身又可能加重門靜脈高壓、肝腎功能衰竭，甚至極有可能引起大出血而死亡。術后重點監測生命體征變化尤其是循環、呼吸及腹部癥狀和引流液的情況，監測血小板及凝血功能，直至平穩。遵醫囑給予吸氧，以免術后缺氧加重肝損害，術后疼痛控制盡可能少用嗎啡、巴比妥類等可能引起肝損害的藥物。全大腸切除術后影響水分吸收，術后早期會出現水樣瀉，致大量液體及電解質丟失。因此，護理上應注意監測生化指標、中心靜脈壓、記錄24 h出入量等。

3.2 脾切除術后針對性護理

3.2.1 腹腔出血的觀察 ①密切觀察患者神志、血壓、心率、呼吸、尿量等，如出現躁動不安、面色蒼白、出冷汗、脈搏細速、尿量減少、血壓進行性下降，應考慮發生了腹腔出血，及時通報醫師協助處理；②保持腹腔引流通暢，注意引流液色、質、量及溫度的變化，若顏色深紅，為血性、濃稠，溫度暖熱，引流液大于100 mL/h或腹腔穿刺抽出不凝固的血液，應及時做好再次手術的準備[5]。

3.2.2 凝血異常的觀察與護理 該患者術后早期存在出血的風險，而隨后則會出現血小板升高，可能造成局部血栓栓塞，甚至可造成腸壞死并直接危及患者生命，護理上應尤其注意。臨床研究顯示，脾切除術后繼發性血小板升高的發生率高達75.0%～100.0%,而繼發性血小板升高患者中深靜脈血栓形成率為1.5%～55.0%[6]，多見于下肢靜脈、脾靜脈及門靜脈系統。該患者術后血小板逐步升高，第18天血小板計數達到高峰值1 406×109/L，術后第8天，遵醫囑給予降血小板治療直至血小板逐漸恢復正常。鼓勵患者早期活動，尤其是下肢的活動。術后3周內遵醫囑定期復查血小板。脾窩積液未充分引流以及患者自身抵抗能力降低等諸多因素均可使患者術后發生脾熱，因此，需注意對患者的體溫進行監測。該患者于術后第2天出現發熱，最高體溫達38.9 ℃，抽血培養等排除其他感染后，給予物理降溫，并及時補充水和電解質，第5天體溫逐漸恢復正常。

3.3 人工肛門護理 此患者術后容易出現糞水性皮炎、造口出血、造口旁疝等問題，針對該患者的情況制定了具體的護理措施。①大腸切除：患者術后回腸造口會不自主地出現稀水樣便，內含豐富的小腸消化酶等刺激性很強的堿性消化液，故而出現糞水性皮炎的可能性大。患者住院期間給予一次性透明造口袋使用，便于觀察造口黏膜的血運、造口排氣情況以及造口排泄物的性狀、量，排泄物是否滲漏等，如發現問題應及時與護士長、造口治療師溝通。該患者術后24 h內造口有少量淡血性黏液樣液體排出，48～72 h內造口有排氣及黃綠色稀水樣便排出。有研究顯示，回腸造口排泄物和周圍皮膚接觸1 h內就可以引起皮膚紅斑，數小時即可引發皮膚表面潰瘍，患者會出現刺痛、瘙癢等癥狀[7]。護理上應及時幫助及指導患者排放袋內氣體及排泄物。患者術后5天水樣便仍較多，遵醫囑予以造口液計量，并給予蒙脫石散口服，服藥1周后小腸液逐漸濃稠并停藥。造口底盤與造口袋的更換時機建議選擇在早晨空腹時更換[8]。在護理過程中發現，經過一夜的消化與排空，此時回腸造口的排泄物量最少，最容易更換，且更換后的底盤粘貼時間更長，造口周圍糞水性皮炎的發生率也下降，尤其是針對患者或家屬進行操作指導時，其更容易接受并學會，不會產生手忙腳亂的感覺，進一步提升了回腸造口患者的生活質量。造口袋中排泄物達1/3容量時應及時排放，以免因排泄物過多產生重力作用使造口袋松脫、增加造口袋撕裂次數，加重皮膚損傷。②造口黏膜出血：由于該患者術后長期注射抗凝藥物，造口黏膜存在間斷少量出血的問題。護理上注意選用柔軟、溫和的造口產品，裁剪底盤口應稍大，每次更換底盤時圍繞造口環形涂抹防漏膏，以防滲漏。若發生出血，可用藻酸鹽或者撒造口粉覆蓋止血。③造口旁疝：該患者由于長期便血，體型消瘦，營養狀況不佳，腹壁較薄弱，較容易發生造口旁疝或造口脫垂。患者咳嗽或打噴嚏時應用手按壓造口部位，避免一切可以升高腹壓的因素，可有效地減少和預防此類并發癥的發生[9]。

3.4 并發癥的觀察 ①吻合口漏：吻合口漏是行回腸J型貯袋與肛管吻合術后最危險的并發癥。因該患者術前長期便血、貧血、營養不良，腸管局部呈水腫狀態，護理上要密切觀察，如有異常立即報告醫師。此患者術后吻合口愈合正常。②吻合口狹窄：術后由于局部炎癥反應及瘢痕形成，并且肛門長久缺乏成形糞便對吻合口機械性擴展，導致吻合口處于一種狹窄狀態。因此，術后半個月即開始指導患者擴肛，以便如期實施造口還納手術[10]。③貯袋相關并發癥：包括貯袋炎、貯袋漏、貯袋肛管吻合處狹窄、貯袋功能不全。一旦患者出現盆腔或會陰疼痛、血便、經瘺口排出分泌物等及時通知醫師[11]。④術后因臥床時間過長以及手術創傷增加機體負擔所造成的并發癥包括：肺栓塞、肺炎、盆腔感染、下肢靜脈炎、尿路感染、粘連性腸梗阻等。護理上需注意幫助及指導患者盡早床上活動，尤其是下肢的活動，術后第2天協助患者床邊活動，循序漸進增加活動量。該患者住院期間未出現以上并發癥。

3.5 術后心理護理 術后恢復時間長，加之臨時腸造口的出現，對患者來說無論是身體上還是精神上都是巨大的挑戰。①由于病情反復以及住院時間相對較長，患者經濟及精神壓力較大。在工作中盡可能滿足患者的合理要求，耐心闡述術后高熱、多次輸血以及持續抗凝治療的原因、治療手段及注意事項，予以心理疏導與安慰。同時，協助患者家屬募集住院費用，及時消除其焦慮、緊張、抑郁等不良心理情緒，幫助患者樹立信心，使其平穩渡過手術后期階段。②腸造口的臨床心理疏導。回腸造口作為一種保護性的臨時手術方式，3～6個月后再行二期關閉手術，雖然減少了術后相關并發癥的發生，但期間改變了患者正常的排泄方式，給患者的生活造成了一定的不便。患者尚未完全適應前，容易產生抗拒、悲觀、依賴、甚至絕望的心理，在造口出現并發癥后尤為明顯[12-13]。因此，做好腸造口的臨床心理疏導十分必要。醫護人員及家屬應多關心、體貼和安撫患者，鼓勵患者觸摸自己的腸造口，逐漸從害怕、抵觸情緒過渡到接受現實，為后期自我護理打下心理基礎。通過講解造口相關知識、展示造口并發癥圖片，參與“陽光之家”造口講座等循序漸進地教會患者護理與觀察造口，以便患者在自我護理期間能及時發現并發癥。

3.6 出院指導 ①指導患者注意保暖，預防感冒，防止繼發性肺炎。保持心情樂觀愉快，避免精神緊張、抑郁，保證充足的睡眠，增加抵抗力。②注意休息，術后近期避免重體力勞動，可參加一些適宜的體能鍛煉。③合理飲食，適當鍛煉，鼓勵攝入充足的水分，學習新的控制排便的方式，有不適及時返院復查。④按醫囑定期復查。

4 小結

先天性大腸彌漫性海綿狀血管瘤合并門靜脈高壓比較罕見且非常復雜，手術前后多伴有凝血機制異常，手術并發癥發生率較高，術后的護理工作對于保障患者順利康復起到至關重要的作用[14]。