重癥前交通動(dòng)脈瘤破裂大出血患者1例急救與護(hù)理

楊 育，陳美美，郎黎薇，石衛(wèi)琳，陳蓓妮，蔣 紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

前交通動(dòng)脈瘤中22%～30%以破裂出血為首發(fā)癥狀[1-2]。如處理不及時(shí)，急性破裂的前交通動(dòng)脈瘤?？蓪?dǎo)致較嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡，且該疾病手術(shù)難度大、要求高，術(shù)后并發(fā)癥多，是前循環(huán)中處理最為困難的動(dòng)脈瘤之一。醫(yī)院于2016年3月收治1例前交通動(dòng)脈瘤破裂大出血患者，經(jīng)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)、積極搶救，為患者贏得了手術(shù)時(shí)機(jī)并進(jìn)行緊急手術(shù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，46歲，因“突發(fā)頭暈、繼而意識(shí)不清”，外院CT示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，于2016年3月21日通過(guò)實(shí)施空中地面立體救援將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院進(jìn)行治療。患者至急診時(shí)，Hunt-Hess 評(píng)分V級(jí)，GCS評(píng)分4分，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，緊急完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行全腦血管數(shù)字減影(digital subtraction angiography, DSA)+前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)+腦室外引流術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置入術(shù)，術(shù)后予以密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及ICP變化、甘露醇脫水、胃腸減壓、冰袋物理降溫治療。3月22日，患者肺部CT示肺部感染嚴(yán)重、腋溫38.2～39.6 ℃、顱內(nèi)壓維持在27～43 cmHO2，予霧化吸入、冰毯物理降溫、監(jiān)測(cè)血象變化。3月23日，血鈉示150 mmol/L，遵醫(yī)囑予替換所有含鈉補(bǔ)液。3月24日，患者血鈉升至163 mmol/L，予每天鼻飼蒸餾水800 mL。3月25日，患者血鈉值繼續(xù)上升，予增加鼻飼蒸餾水至1 200 mL。同日13：00時(shí)患者突發(fā)呼吸緩慢、SPO2下降、血壓下降，通過(guò)積極搶救后于15：58患者SPO2上升至98%。3月26日繼續(xù)予以調(diào)整抗生素、飲食及動(dòng)態(tài)觀察患者血象變化?；颊逩CS評(píng)分6分，生命體征平穩(wěn)、氣管切開(kāi)中，未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及腦血管痙攣，電解質(zhì)恢復(fù)正常，于5月3日轉(zhuǎn)分院繼續(xù)康復(fù)治療。

2 急救與護(hù)理

2.1 急救

2.1.1 快速轉(zhuǎn)運(yùn) 由于患者發(fā)病地點(diǎn)位于浙江省舟山群島，在接到緊急救助電話的第一時(shí)間，醫(yī)院緊急調(diào)動(dòng)急救小組采用直升機(jī)啟動(dòng)空中救援模式，1小時(shí)趕赴至患者所在醫(yī)院，評(píng)估病情后，通過(guò)直升機(jī)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至機(jī)場(chǎng)，再由救護(hù)車(chē)緊急送至醫(yī)院急診科，經(jīng)初步處理后直接送至DSA室，整個(gè)空中地面立體救援過(guò)程僅歷時(shí)4 h，為患者贏得了緊急手術(shù)時(shí)間。

2.1.2 緊急手術(shù) 患者Hunt-Hess評(píng)分V級(jí)，病情危重，隨時(shí)都有再出血的可能，早期介入栓塞治療不僅能夠降低患者術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率，還能減少再次出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂的可能性[3-4]。因此，患者進(jìn)入DSA室后，立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，在患者入院2 h內(nèi)予以緊急行全腦DSA+前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)+腦室外引流術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭置入術(shù)。

2.1.3 積極搶救 患者病情不平穩(wěn)，術(shù)后第4天出現(xiàn)血鈉危急值后，突發(fā)生命體征指標(biāo)下降，立即通知醫(yī)師實(shí)施積極搶救，遵醫(yī)囑予以急救用藥，15:58時(shí)患者搶救成功。

2.2 介入栓塞術(shù)術(shù)后護(hù)理 ①病情監(jiān)測(cè)：患者術(shù)后進(jìn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，予以心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、GCS評(píng)分、監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、四肢活動(dòng)情況。②動(dòng)脈穿刺部位的護(hù)理：右股動(dòng)脈穿刺部位予沙袋壓迫12 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12 h，避免屈膝動(dòng)作防止穿刺處血腫；術(shù)后4 h內(nèi)每30 min觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、穿刺部位有無(wú)滲血血腫、足部溫度顏色及有無(wú)疼痛感覺(jué)障礙。如患者出現(xiàn)肢端蒼白、皮膚溫度低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至觸摸不到則提示有股動(dòng)脈栓塞或靜脈血栓的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，并做好交接班工作。③用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗血管痙攣藥物，使用避光注射器和微量泵聯(lián)合常規(guī)補(bǔ)液緩慢注入，使用時(shí)觀察患者有無(wú)胸悶、面色潮紅、血壓下降、靜脈炎等不良反應(yīng)發(fā)生；患者顱內(nèi)壓高，遵醫(yī)囑定時(shí)定點(diǎn)使用脫水藥，滴入時(shí)間控制在在30 min內(nèi)，輸入后密切觀察患者尿量及腎功能、電解質(zhì)的變化，同時(shí)觀察穿刺部位局部皮膚情況?；颊咝g(shù)后右股動(dòng)脈穿刺處恢復(fù)良好，未出現(xiàn)血腫等情況的發(fā)生，術(shù)后第2天去除右腹股溝傷口敷料。

2.3 多學(xué)科合作處理并發(fā)癥

2.3.1 早期預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生 患者術(shù)后第1天肺CT即顯示肺部感染嚴(yán)重，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施：①保持患者床頭抬高30～45°；②每日由2名護(hù)士操作，使用氯已定漱口液，做好患者的口腔沖洗工作，更換口咽通氣道及氣管插管固定裝置，預(yù)防口腔細(xì)菌的滋生；③每日3次給予患者霧化吸入，霧化吸入后及時(shí)清理氣管插管及口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢；④每個(gè)病房門(mén)口及病床床尾均備快速消毒洗手液，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生；⑤保持患者氣管插管處于最高位，呼吸機(jī)冷凝水積水杯處于最低位，防止冷凝水或呼吸道分泌物逆流感染，并及時(shí)傾倒冷凝水；⑥每天評(píng)估患者呼吸情況，密切觀察患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，爭(zhēng)取盡早撤離呼吸機(jī)?；颊咝g(shù)后第10天痰培養(yǎng)未找到細(xì)菌。

2.3.2 腦血管痙攣的預(yù)防及護(hù)理 ①遵醫(yī)囑使用藥物降低腦血管痙攣發(fā)生率[5]；②做好出入液量的記錄，維持有效循環(huán)血量[6]，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓變化；③術(shù)后早期密切觀察患者語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的變化[7]。該患者處于深昏迷狀態(tài)，應(yīng)觀察患者的四肢運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，通過(guò)壓迫耳垂、指甲末端等來(lái)判斷患者感覺(jué)功能的變化；④保持腦室外引流管的通暢，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓情況；⑤及時(shí)處理高熱：患者術(shù)后呈稽留熱，發(fā)熱時(shí)機(jī)體進(jìn)入高代謝狀態(tài)，增加了腦血管痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)。遵醫(yī)囑予使用冰毯物理降溫，使用過(guò)程中每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，防止因體溫過(guò)低出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥；每小時(shí)給予患者更換體位，避免冰毯直接接觸皮膚，觀察皮膚溫度及顏色的變化，防止凍傷，患者通過(guò)調(diào)整抗生素、使用冰毯后腋下體溫維持在37～37.8 ℃之間。

2.3.3 電解質(zhì)紊亂的觀察及處理 患者術(shù)后第2天即出現(xiàn)血鈉升高，主要是由于該患者長(zhǎng)時(shí)間昏迷、高熱及高顱壓使用高滲性脫水所致。遵醫(yī)囑停用所有含鈉液體，補(bǔ)充水分，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血滲透壓、DIC等血象情況；請(qǐng)示營(yíng)養(yǎng)科后調(diào)整勻漿膳飲食為高蛋白低鈉勻漿膳飲食以減少鈉的攝入；嚴(yán)格記錄患者出入液量，除靜脈補(bǔ)液外，通過(guò)胃腸道每天補(bǔ)充蒸餾水1 200 mL；控制補(bǔ)液速度，避免發(fā)生腦水腫，準(zhǔn)確應(yīng)用脫水劑和利尿劑；加強(qiáng)觀察病情，記錄意識(shí)、瞳孔、生命體征等情況，避免顱內(nèi)出血、腦水腫、顱內(nèi)壓增高及腦疝的發(fā)生。至4月20日患者血鈉下降至142 mmol/L。

3 小結(jié)

該患者發(fā)病緊急、發(fā)病地點(diǎn)特殊，通過(guò)采用直升機(jī)啟動(dòng)空中地面立體救援模式為患者贏得了時(shí)間；快速完成術(shù)前準(zhǔn)備后迅速手術(shù)，有效預(yù)防了動(dòng)脈瘤再出血的發(fā)生；患者術(shù)后并發(fā)癥多，通過(guò)多學(xué)科合作，積極治療肺部感染、預(yù)防腦血管痙攣、糾正電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，患者基本生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)至康復(fù)治療。護(hù)理人員在該類(lèi)患者護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，落實(shí)各項(xiàng)急救措施，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的急救護(hù)理，為患者贏得搶救生命的時(shí)機(jī)。