牽力可調式皮膚牽張技術結合負壓封閉引流應用于四肢創面修復的圍術期護理

陳 瑛, 任西寧, 許鳳琴

(江蘇省連云港市第一人民醫院, 1. 脊柱外科; 2. 創傷骨科; 3. 護理部, 江蘇 連云港, 222000)

封閉式負壓引流技術(VSD)是近年來臨床應用以及報道較多的一種新型創面處理方法[1-2], 在VSD基礎上結合牽力可調式皮膚牽張技術，能夠有效控制創面感染，促進愈合，尤其適用于各種原因導致的難愈性創面。為進一步探討牽力可調式皮膚牽張技術結合負壓封閉引流在四肢創面修復中的圍術期護理方法，本研究選取11例四肢創面修復患者作為研究對象，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年4—12月本院收治的11例需行四肢創面修復的患者作為研究對象，研究經本院倫理委員會批準，患者均知情同意，并簽署知情同意書。本組中，男9例，女2例，年齡19～79歲，平均(43.50±3.53)歲。排除標準[3-4]: 有可調式皮膚牽張技術禁忌證: 嚴重營養不良者; 嚴重凝血功能障礙者; 創面周圍皮膚血運障礙者; 感染性皮膚病者; 不能配合術后管理者; 皮膚缺損部位周圍無足夠正常皮膚者。本組患者均接受牽力可調式皮膚牽張技術結合負壓封閉引流治療，且圍術期護理采用綜合護理模式。

1.2 綜合護理模式

1.2.1 心理護理: 四肢皮膚缺損患者往往創面比較大而導致修復困難，需要經過多次手術徹底清創外固定及VSD覆蓋，患者所承受的痛苦是一般人難以想象的，護理人員應換位思考，設身處地為患者著想，采用交流、觀察技巧，從生理、心理等方面，對患者病情、心理狀態進行評估，了解目前患者所遇到的問題，及時發現患者心理變化，尋找原因，及時疏導其不良情緒，建立良好的護患關系。其次，對于有恐懼、焦慮感的患者，護理人員應尋找引發患者焦慮、恐懼心理的原因，解除其心理負擔，可通過放松療法減輕患者恐懼、焦慮心理，鼓勵其收聽廣播和音樂，閱讀報紙和雜志，排解壓力。患者因皮膚缺損多次手術，易對治療失去信心，護理人員應向患者介紹手術的必要性、重要性及過程，使患者及家屬樹立信心，提升對醫務人員的信任感，消除其緊張、焦慮情緒，積極面對手術。對于絕望無助的患者，醫護人員應熱情接待，并將住院相關問題主動告知，對于患者提出的問題耐心回答，密切關注患者心理變化，使其在心理上得到安慰[5-6]。

1.2.2 創面徹底清創后VSD護理: VSD能夠覆蓋創面，全方位引流去除了創傷后受損組織產生的毒性分解產物，減少了機體組織對毒性產物的重吸收; 半透膜的密封阻止了外部細菌進入創面，可保證創面內和皮膚的水蒸氣正常透出，將開放創面變為閉合創面; VSD還可控制全方位負壓作用，為主動引流提供動力，促進局部血液循環加快，刺激組織新生[7]。護理時，首先應保持有效的負壓源，確保壓力合適，維持450～125 mmHg; 其次確保各管道緊密連接，保持引流管通暢，當引流物壞死組織較多的時候，會堵塞引流管，導致引流不暢甚至引流失效，可用0.9%生理鹽水接外側支管隨時沖洗管道，以保持引流通暢; 最后，護理人員要對引流管液的量、性狀進行觀察，若有大量鮮紅色液體引出則提示有活動性出血，應及時告知醫生予以處理。將患肢抬高，置于功能位，稍高于患者心臟水平，同時避免壓迫引流部位，使創面引流部位懸空，隨時觀察創面的溫度、腫脹程度、顏色、甲床毛細血管充盈等情況，并注意保暖。

1.2.3 皮膚牽張術后護理: 患者創面徹底清創后5～7 d拆除VSD敷料，創面行牽力可調式皮膚牽張術，術后嚴密觀察患者生命體征及牽張皮膚邊緣血運情況，及時記錄皮膚色澤、溫度、感覺以及足背動脈搏動等情況，術后抬高患肢 30°, 高于心臟水平，以利靜脈回流，減輕水腫。根據牽開皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度等，嚴格遵醫囑決定調節壓力的大小及每日調節次數(4～6次/d), 以避免邊緣皮膚壞死，正常情況下術后牽張重量每日3 kg左右; 如果患者牽張肢體末端顏色青紫、皮溫低，腫脹明顯，足背動脈未觸及，或牽張皮膚邊緣有水泡，發生血運障礙，同時牽張時疼痛予鎮痛藥物后仍難以忍受，應遵醫囑及時調整牽張重量，每日2 kg以下。對牽張皮膚邊緣產生張力性水泡者，護士要注意觀察水泡大小，確認是否需要對水泡進行處理等。術后還應注意患者創面滲血情況，如滲血多或有活動性出血，應匯報醫生給予及時處理。若牽引皮膚出現皮膚撕脫、感染或有明顯血運障礙，應立即匯報醫生，及時停止牽張皮膚。在不影響創面的前提下，注意保暖措施的加強，鼓勵患者進行四肢關節的主動、被動運動，小幅度進行四肢活動，以防關節僵硬及下肢深靜脈血栓等并發癥發生。根據手術情況，指導和加強術后功能訓練，以促進血液循環和軟組織生長[8-9]。

1.2.4 疼痛護理: 患者創面皮膚缺損，從外傷開始一直經歷著各種疼痛，無論是外傷初期還是清創術后及皮膚牽張術后，疼痛管理的好壞直接決定著患者手術后的效果。本科采用數字評定量表(NRS)和面部表情疼痛量表(FPS-R)合并制成“簡易疼痛評估尺”及時對患者各階段疼痛進行評估[10]; 采用超前鎮痛理念，在患者每次調節螺母進行牽張之前就予以鎮痛措施，使患者疼痛基本控制在能承受的范圍內，一定程度上保證了皮膚牽張效果，減輕了患者痛苦。

1.2.5 營養觀察與護理: 由于患者四肢創面面積較大，病程較長，在手術及治療過程中往往會丟失大量體液與蛋白質，加之VSD術后每天有大量液體吸出(包含大量體液與蛋白質)，因此在日常護理過程中，護理人員應根據患者實際情況及化驗室檢查結果，對其營養狀態進行評估，遵醫囑進行血漿、人血白蛋白等支持治療，糾正負氮平衡，促進創面肉芽組織生長，補充足夠蛋白質，促進患者四肢創面修復。同時，護士還要對患者及家屬進行飲食指導，鼓勵患者多進食魚類、蛋類、牛奶、豆漿、蔬菜、水果等高蛋白、高維生素食物，并少食多餐，保證機體有足夠營養，促進創面早日修復。

1.3 觀察指標[10-12]

全程觀察本組患者的護理效果，記錄肉芽生長時間、創面愈合時間及并發癥發生情況，并采用數字評定量表和面部表情疼痛量表合并制成的“簡易疼痛評估尺”對患者護理前后的疼痛情況進行評分。

1.4 統計學處理

2 結 果

本研究結果顯示，本組患者接受綜合護理模式后，護理顯效8例，有效2例，無效1例，總有效率為90.91%; 護理前患者疼痛評分為(5.82±1.14)分，護理后患者疼痛評分為(3.13±1.02)分，護理前后評分差異顯著(P<0.05); 患者肉芽生長時間為(8.73±2.83) d, 創面愈合時間為(18.92±4.72) d; 并發癥發生情況為創面積液積血0例、創面感染0例、血液障礙0例。

3 討 論

對于嚴重四肢創面修復，現階段的臨床主要治療方法為游離植皮、皮瓣修復等，但這些方法所需時間長，手術技術要求高、難度大、風險大，達到臨床預期效果時間長。各種手術治療均具有一定局限性，選用正確的手術方法是保障患者得以成功治療的關鍵，因此在治療方法的選擇過程中，必須結合患者年齡、再生能力強弱等方面。VSD已被證實能夠擴張毛細血管，促進創面毛細血管的肉芽生長，增加創面局部血流，進行壞死組織的清除及引流，負壓機制還能夠促進創面細胞分裂、增殖，從而促進創面肉芽組織的生長[13]。可調式皮膚牽張技術是根據皮膚組織的機械伸展性、生物伸展性、應力松弛原理而應用的，通過預處理創面皮膚，徹底清創后，使用單桿式皮內穿針或單桿式間斷穿針，經線性負載產生“額外”皮膚，同時還可分散應力保護創面，牽張力方向多變，牽力大小可根據患者情況隨時調節，有利于加速創面愈合[14]。與傳統游離皮片移植術相比，四肢創面修復過程中采用牽力可調式皮膚牽張技術具有以下優勢: ① 操作簡單，對皮膚損傷小，可根據皮膚血運情況調節牽力大小，并發癥少; ② 能加快促進創面愈合或縮小皮膚缺損面積; ③ 牽張后創面愈合皮膚感覺功能、汗腺、皮脂腺分泌功能存在，較皮瓣或植皮耐磨，減少了皮瓣或植皮對供皮區的損傷; ④ 在治療后僅留下線性疤痕，并不會出現片狀疤痕殘留、疤痕攣縮等現象; ⑤ 采用牽力可調式皮膚牽張技術，患者四肢創面愈合時間短，住院時間相對縮短，減輕了患者及家屬的經濟負擔。但該技術也有其不足之處，表現在特殊重要部位比如手足等部位使用牽張困難，牽張不能代替皮瓣或植皮手術[15]。

在應用牽力可調式皮膚牽張技術結合負壓封閉引流修復四肢創面的過程中，傳統護理方法已無法滿足患者需求，尤其是在疼痛控制等方面，而綜合護理模式能夠有效改善術后出現的各種問題，減輕牽張時引起的疼痛。本次研究結果顯示，患者護理前疼痛評分為(5.82±1.14)分，護理后疼痛評分為(3.13±1.02)分，差異顯著(P<0.05); 同時，患者肉芽生長時間為(8.73±2.83) d, 創面愈合時間為(18.92±4.72) d, 進一步說明，在牽力可調式皮膚牽張技術結合負壓封閉引流修復四肢創面的過程中采用綜合護理模式，能夠大大改善患者術后疼痛情況，并促進患者創面愈合。

綜上所述，在牽力可調式皮膚牽張技術結合負壓封閉引流進行四肢創面修復的圍術期護理中，綜合護理模式的護理效果佳，患者術后疼痛情況大大改善，創面愈合時間縮短，有利于患者預后，值得在臨床推廣應用。

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