風濕性心臟病患者行氣管腫瘤切除術的護理

聶 菁，張 進，徐靈莉

氣管腫瘤是指發(fā)生于氣管環(huán)狀軟骨以下、氣管隆嵴以上的腫瘤，多發(fā)生于氣管的黏膜上皮和腺體。據資料統(tǒng)計，成人氣管腫瘤以惡性居多［1］。氣管腫瘤在早期癥狀隱匿，當患者出現明顯呼吸困難癥狀時，氣管腔被腫瘤阻塞已達2/3以上［2］，故對不明原因的咳嗽、咯血應予重視。目前以外科手術為主的綜合治療是氣管腫瘤主要的治療方式［3］，大多數醫(yī)院行氣管腫瘤手術都是從右胸入路，切除氣管長度超過3 cm后，氣管的吻合就很困難。筆者所在醫(yī)院收治1例患者氣管腫瘤位置在胸廓入口，手術需切氣管長度約6 cm，因此不適合從右胸切口入路。而如果采用正中切口，切除氣管長度過長就需要游離下段氣管及隆突，但是氣管隆嵴前面有頭臂動脈、左頸總動脈、左鎖骨下血管、主動脈弓及右肺動脈主干等心臟大血管遮擋，這些血管又相互交錯連接固定，分離困難，任何一個部位的損傷都會是致命的出血，因此右胸切口游離下段氣管及隆突非常困難。最終，放棄了傳統(tǒng)的右胸切口入路，而是采用正中切口，完全游離主動脈弓，右肺動脈主干，雙側肺門的心包，將氣管隆嵴完全顯露并上提以保證氣管的吻合完全無張力。因為氣管及其周圍組織都含有大量的纖維組織，血運較差，彈性低下，故手術難度大，術后并發(fā)癥多，而術后的護理甚為重要，現將筆者所在科收治的1例經胸骨正中切口入路行氣管腫瘤術合并風濕性心臟病的護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，女，71歲。因“咳嗽、咳痰2個月，加重伴喘累40余天”來院就診，行胸部增強CT提示：氣管上段團塊灶，考慮惡性腫瘤可能；心臟彩超示：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄，自述有風濕性心臟病病史30余年，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅱ級舒張期隆隆樣雜音。于2016年12月19日以“氣管腫瘤”收住入院。予以哌拉西林抗感染、甲強龍抗炎、氨茶堿解痙、氨溴索祛痰等對癥治療。完善術前準備后，于2017年1月4日在全麻下行氣管腫瘤環(huán)狀袖狀切除術，術后入ICU監(jiān)護治療。入筆者所在科后持續(xù)呼吸機輔助通氣，行纖支鏡吸痰、抗感染等處理。于1月10日順利脫機拔管，拔管后患者自主咳嗽咳痰能力差，予加強霧化吸痰及纖支鏡吸痰等處理。1月14日床旁胸片提示左側氣胸，予胸腔閉式引流，1月15日胸部CT示雙側胸腔積液，左肺不張，在彩超引導下行右側胸腔穿刺引流。經治療及精心護理，患者病情平穩(wěn)，自助咳嗽咳痰能力較前好轉，復查胸片示左肺較前復張，雙肺滲出較前減少，于2017年1月18日轉胸外科繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 病情觀察 術后轉入重癥醫(yī)學科治療，為預防氣管軟化或呼吸功能不全，術畢不拔除氣管插管，給予呼吸機輔助通氣，應記錄呼吸機參數。動態(tài)監(jiān)測患者的生命體征并詳細記錄，及時發(fā)現病情變化，如有異常及時通知醫(yī)師。嚴密觀察胸腔閉式引流液的顏色、性狀和量，有無活動性出血及有無氣體引流出，觀察切口周圍及頸部有無皮下積氣，如在該處捫及捻發(fā)音，有可能是吻合口瘺的表現。準備記錄患者24 h出入量，患者有風濕性心臟病，心功能Ⅱ級，嚴密控制輸液速度，以免發(fā)生心衰及肺水腫。住院期間根據情況拍攝床邊胸片，以了解肺復張的情況。遵醫(yī)囑抽血，監(jiān)測患者電解質情況，如存在電解質紊亂，及時遵醫(yī)囑進行處理。密切觀察患者有無喉返神經損傷表現。

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理 患者術后帶氣管插管入筆者所在科，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，處于麻醉未醒狀態(tài)，為避免麻醉清醒后氣管導管刺激引起患者煩躁，不能配合臥位，防止意外拔除氣管導管及其他管道，給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，常規(guī)咪達唑侖加舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。因患者年齡大，咪達唑侖起始劑量為20 ng/ml靶控泵入，舒芬太尼3 μg/h泵入，根據患者鎮(zhèn)靜效果進行調節(jié)，保持RASS鎮(zhèn)靜評分在-2分，呈現淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。并適當約束四肢，防止意外拔管，保證約束帶松緊適宜，每2 h檢查約束部位情況。

2.3 體位護理 由于氣管部分切除后，氣管長度有所縮短，氣管吻合口存在一定張力，且氣管及其周圍組織都含有大量的纖維組織，血運情況較差，彈性較低，比較容易發(fā)生吻合口瘺，甚至吻合口撕裂，所以做好體位護理十分重要。給予患者術后采用壓頜屈頸位可以有效降低吻合口張力，使頸部固定于前傾位30°，給予頸托固定，維持10~14 d。給予半臥位，背部、頭部用枕頭墊高，并由專人固定頭部，以免患者躁動改變體位，翻身時至少3名護士，保持頭、頸在一條直線上，并始終保持頭部前傾位。拔除氣管導管后，囑患者不可猛然抬頭或仰頭，避免做回頭動作。此體位易導致頸部肌肉疲勞，因此每2 h予患者頸部肌肉局部按摩，以增加舒適感。

2.4 呼吸道管理 患者因全身麻醉后呼吸道分泌物增多、手術后黏膜纖毛運動功能障礙、咳嗽反射下降，加之術后切口劇烈疼痛、患者疲乏無力、持續(xù)壓頜屈頸位等因素，易導致痰液排出不暢、肺部感染及肺不張等情況。因此，保持呼吸道通暢是護理的重點。術后未拔除氣管導管前應按需吸痰，停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥拔除氣管導管后應鼓勵患者咳嗽排痰，咳嗽時注意保持患者曲頸位，并告知患者避免做連續(xù)的劇烈咳嗽，以免增加吻合口張力。為了使痰液易于咳出，術后遵醫(yī)囑霧化吸入，進行1次/6 h，20 min/次，并靜脈使用化痰藥物，囑患者多飲水，每日飲水量>1000 ml，保持適宜溫度和濕度，防止氣道干燥，如咳痰困難者，必要時可在纖維支氣管鏡下吸痰，使用葡萄糖酸氯己定口腔護理1次/6 h，每次徹底清潔口腔。

2.5 氣囊的管理 氣囊壓力保持在10~20 cmH2O，其余患者維持在20~30 cmH2O，預防局部吻合口受壓出血。每4 h使用氣囊壓力監(jiān)測表進行監(jiān)測，并做好記錄。與此同時做好呼吸機相關性肺炎的預防，嚴格落實相應措施。

2.6 飲食護理 留置氣管導管期間，經胃管使用腸內營養(yǎng)液。請營養(yǎng)科會診，調整腸內營養(yǎng)液劑型及計量，使用過程中注意觀察有無腹脹、腹瀉及反流等?；颊邭夤懿骞馨纬? h后，若無吞咽困難，可適當飲水，如無特殊不適，可進食流質飲食。因取壓頜屈頸位，咀嚼動作受限，進流質飲食時盡量使用吸管，減少下頜關節(jié)的活動，觀察患者有無嗆咳和咳嗽。叮囑患者進食速度一定要慢，防止嗆咳、誤吸。第2天給予半流質，第3天過渡到軟食，少食多餐，忌辛辣、堅硬之食品，多進食高蛋白、高熱量、富含維生素、纖維素的食物，以促進機體盡快康復。

2.7 心理護理 拔除氣管導管后讓家屬及時進入ICU探視，給予患者鼓勵。術后管床護士多與患者交流，讓患者了解診療計劃，以配合治療，后期有時會因特殊體位而有自卑心理，此時要向患者講解術后活動的重要性，鼓勵患者活動以促進早日恢復。由于患者對手術的焦慮會加重呼吸困難，因此應根據患者不同的性格特點、不同教育文化程度及不同的職業(yè)素養(yǎng)給予個性化的心理護理，同時讓其了解此類疾病的治愈情況，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，以更好地配合醫(yī)護人員的治療與護理。

氣管腫瘤的手術難度較大，手術又是治療氣管腫瘤最有效的手段，其手術后并發(fā)癥發(fā)生率相當高，因此，術后給予正確的體位，加強呼吸道的管理，指導患者咳嗽排痰，做好相關護理措施是手術成功的重要保障。

［1］邵國良，毛偉敏，王立章，等.胸腔胃-氣管/支氣管瘺和支氣管胸膜瘺的覆膜內支架封堵治療［J］. 浙江醫(yī)學，2011，33 （11）：836-837．

［2］李 莉，陳勝喜，吳冠宇，等.原發(fā)性氣管腫瘤的外科治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（5）：524．

［3］王準，季文豪，王躍珍.原發(fā)性氣管腫瘤治療進展［J］.中國腫瘤，2013，22（10）：789-793．