重癥肌無力胸腺切除圍術(shù)期的處理

胡 波，凌寶存，徐文忠，李 輝，劉 洋

筆者所在醫(yī)院2000年—2016年通過胸腺切除的方法治療重癥肌無力55例，約占同期重癥肌無力患者的36.4%，現(xiàn)將圍手術(shù)期處理總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年—2016年胸腺切除治療重癥肌無力患者55例。男12例，女43例；年齡23～65歲，平均43.2歲。其中，眼瞼下垂、視力下降25例，胸痛、胸悶、咳嗽30例，吞咽困難、聲音嘶啞5例，表現(xiàn)為上腔靜脈綜合征1例，發(fā)音困難4例，呼吸困難2例。該組重癥肌無力診斷均經(jīng)過內(nèi)科證實，其中Ⅰ型（眼肌型）25例；ⅡA型（輕度全身型）14例，ⅡB型（四肢肌群伴眼肌受累）10例，Ⅲ型（重度激進型）5例；Ⅳ型（遲發(fā)重癥型）1例。經(jīng)過胸片以及CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔變寬，胸腺增生，發(fā)現(xiàn)胸腺占位病變20例，占位大小1.5～13 cm，40例經(jīng)過內(nèi)科治療有好轉(zhuǎn)，但多次反復。

1.2 術(shù)前處理 術(shù)前應充分做好患者的思想工作，消除患者的恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。積極防治呼吸道感染，禁煙限酒，進行呼吸訓練，練習咳嗽、排痰，對有呼吸障礙者，必要時予以呼吸機輔助呼吸，有效抗生素控制感染。加強營養(yǎng)支持，多進食高蛋白、高纖維素及富含鈣、鉀的食物，進食障礙者，放置空腸營養(yǎng)管鼻飼。保持酸堿平衡，糾正水電解質(zhì)紊亂。術(shù)前2～3周開始服用強的松20～30 mg/d，每 4～6 h 予以吡斯的明 50～60 mg，術(shù)前晨加用一次，為改善癥狀，還可予以丙種球蛋白500 mg/kg·d，1 次/d。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前禁用鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)中盡量不用肌松劑。對腫瘤較小、外侵不明顯者31例采用劍突下胸腔鏡手術(shù)，其余23例均采用胸骨正中切口。術(shù)中切除胸腺組織，徹底清掃縱隔軟組織；清除的范圍一般上下在甲狀腺和膈肌之間，左右分別到膈神經(jīng)邊緣，2例患者因外侵明顯，予以胸腺大部切除，肺組織部分切除。1例患者腫瘤侵犯無名靜脈，放棄手術(shù)，僅取部分組織送病理檢查。術(shù)中保護膈神經(jīng)，防止呼吸受限，常規(guī)放置胸骨后引流或胸腔閉式引流。

1.4 術(shù)后處理 患者麻醉清醒后，根據(jù)肌力恢復狀況決定是否拔出氣管插管，呼吸機輔助呼吸，術(shù)后予以清淡、高蛋白飲食，有效抗生素防治肺部感染，繼續(xù)應用激素和抗膽堿酯酶藥物，及時觀察，防止重癥肌無力危象。對4例發(fā)生危象的患者予以氣管切開，呼吸機輔助呼吸，正確判斷抗膽堿酯酶藥物過量或用量不足，最長1例22 d撤出呼吸機。未切除患者術(shù)后予以放療。

2 結(jié)果

55例患者無手術(shù)死亡，術(shù)后病理診斷：胸腺增生35例，良性胸腺腫瘤18例，惡性胸腺腫瘤2例。術(shù)后發(fā)生重癥肌無力危象4例（7.2%），均成功脫離危險，順利出院。術(shù)后隨訪0.5～6年，22例（40%）患者癥狀明顯緩解，20例（36%）部分緩解，13例（23.6%）患者無明顯效果。

3 討論

重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，主要是神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙所造成，外科手術(shù)行胸腺切除是重要的治療方法。該文55例患者顯示，胸腺切除手術(shù)治療重癥肌無力，遠期效果良好。

3.1 外科手術(shù)治療基礎與適應證 胸腺是人體的重要免疫器官，能分泌多種激素，參與人體自身免疫功能，當胸腺發(fā)生病變特別是并發(fā)胸腺瘤時，使得機體自身免疫功能發(fā)生紊亂，并且可能導致自身免疫性疾病。神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙引起橫紋肌收縮障礙。大部分患者行胸腺切除術(shù)后可以得到良好的治療效果［1］。 以下幾個方面已經(jīng)形成共識：（1）全身型的重癥肌無力患者藥物治療無效，或者用藥量逐漸增加者，因為肌無力會逐漸加重，不管是否合胸腺瘤都應該手術(shù)；（2）病情進展迅速，無論抗乙酰膽堿受體抗體是否增高，早期行胸腺切除有更大的意義；（3）重癥肌無力合并胸腺瘤是絕對的適應證；（4）對病程較短，臨床癥狀表現(xiàn)輕全身性肌無力患者，胸腺增生者，也應該手術(shù)治療；（5）學齡前兒童，手術(shù)切除胸腺可能影響其免疫功能，應采取保守的態(tài)度，首先藥物治療，如果長期藥物治療效果不佳，也應該考慮手術(shù)；（6）單純眼肌型肌無力患者，如合并胸腺瘤，很可能轉(zhuǎn)變?yōu)槿硇停瑧x擇手術(shù)，且手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、效果良好。如不合并胸腺腫瘤，則患者不能從手術(shù)中獲益。該文25例眼肌型患者，合并胸腺瘤者12例，無胸腺異常者13例，經(jīng)過術(shù)后隨訪，13例胸腺無異常患者中12例癥狀無改善，提示無胸腺病變的輕型肌無力患者，手術(shù)應慎重。

3.2 手術(shù)時機選擇 手術(shù)的目的是切除胸腺以及異位胸腺，切斷抗乙酰膽堿酯酶受體抗體的來源。要求徹底切除胸腺及清掃縱隔脂肪等軟組織。手術(shù)時機的選擇十分重要，原則上把握以下幾個方面：（1）盡早手術(shù)，病程越長，患者術(shù)后反應越差，癥狀改善越不明顯，應在確診后早期手術(shù)［2］；（2）應該選擇癥狀最輕、用藥量最少的時候手術(shù)，用藥量較大者，術(shù)后應激能力差，易并發(fā)重癥肌無力危象；（3）對于并發(fā)呼吸肌無力，反復呼吸道感染者，應該有效抗生素控制感染，癥狀相對穩(wěn)定或改善后，再行手術(shù)治療；（4）應用腎上腺皮質(zhì)激素可以調(diào)節(jié)胸腺功能，從而控制癥狀，待用藥1個月后再行手術(shù)治療，可以明顯減少并發(fā)癥；（5）藥物治療效果不佳者，血漿置換可以減少血中抗體，置換后6～10 d手術(shù)，效果理想［3］。

3.3 手術(shù)方式 手術(shù)力爭時間短、創(chuàng)傷小。對于胸腺不大、胸腺瘤無外侵、大血管無侵犯的患者，首選電視胸腔鏡手術(shù)，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、呼吸功能不受限、視野好、清掃徹底，但手術(shù)時間、麻醉時間會明顯延長，胸骨后粘連明顯時操作困難是其不足。該組31例患者采用這種方法，術(shù)后無重癥肌無力危象發(fā)生。對于不能胸腔鏡手術(shù)的患者，采用胸骨正中切口，其優(yōu)點是清掃徹底，手術(shù)時間短，但缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，該組4例出現(xiàn)危象，均系正中切口患者。應根據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)路徑［4］。

3.4 術(shù)后重癥肌無力危象的探討 胸腺切除術(shù)后并發(fā)重癥肌無力危象，是嚴重的并發(fā)癥，是患者致死的主要原因，本質(zhì)是呼吸衰竭。手術(shù)后是否會出現(xiàn)重癥肌無力危象，術(shù)前預測高危因素有：年齡＞50歲、病程＞6個月、臨床分型為Ⅲ型或Ⅳ型及病理類型為惡性、術(shù)前抗膽堿酯酶藥物的用量大、肺功能差、有肺部感染、曾有重癥肌無力危象發(fā)生等。其中最主要的是病理類型及臨床分型［5］。4例危象患者，均為Ⅲ型或Ⅳ型，其中2例病理為惡性。治療上抗感染、呼吸機輔助呼吸為主，加強呼吸道管理與支持療法，幫助患者度過危險期［6］。具體的措施：（1）對于肌無力危象要給予足夠的乙酰膽堿酯酶抑制劑，主要是延緩乙酰膽堿的降解。對于膽堿能危象和反拗危象則在呼吸機的支持下的干涸療法。（2）有效抗生素，控制肺部感染。（3）糖皮質(zhì)激素沖擊療法，主要予以甲潑尼龍1 g/d，3 d減半，逐漸至正常量。（4）免疫球蛋白治療，主要是中和機體內(nèi)的抗體，400～500 mg/kg·d［7］。 （5）對于藥物無效者，可予以血漿置換，主要是清除血液中的抗體。4例肌無力危象患者均得以康復。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，胸腺切除治療重癥肌無力遠期效果良好，已得到臨床普遍認可，是治療重癥肌無力的重要方法，早期胸腺切除，將使得越來越多的肌無力患者受益。

［1］李柱一.中國重癥肌無力診斷和治療指南（2015年簡版）解讀［J］. 中華醫(yī)學信息導報，2015，30（18）：20.

［2］劉欣欣，李然，景筠，等.重癥肌無力免疫抑制－胸腺切除聯(lián)合治療順序及時機對結(jié)局的影響［J］.中華胸心血管外科雜志，2015，31（11）：665－669.

［3］歐昶毅，冉昊，邱力，等.127例重癥肌無力患者危象前狀態(tài)相關(guān)因素分析［J］. 中華醫(yī)學雜志.2017，97（37）：2884－2889.

［4］于磊，王天佑，馬山，等.胸腔鏡與胸骨劈開胸腺切除術(shù)治療重癥肌無力的中遠期療效比較［J］.中華醫(yī)學雜志.2007，87（45）：3171－3173.

［5］王志農(nóng)，何斌，徐志云，等.重癥肌無力行胸腺切除術(shù)后危象的防治（附 98 例分析）［J］. 第二軍醫(yī)大學學報.2003，24（11）：1175－1177.

［6］陳群，魯衛(wèi)華，秦雪梅，等.胸腺切除術(shù)后并發(fā)重癥肌無力危象的救治經(jīng)驗總結(jié)［J］. 中國全科醫(yī)學，2016，19（23）：2833－2836.

［7］賴祥青，楊明山，曹學兵，等.大劑量丙種球蛋白治療重癥肌無力的臨床和實驗研究［J］. 中華神經(jīng)科雜志，1993，26（5）：307－307.