卒中后抑郁的研究進展＊

滿曉靜，顏 晗，孫嘉利

隨著社會的進步和生活水平的提高，人口老齡化趨勢日益嚴峻，腦卒中的發病率與日俱增。約有20%～50%的卒中患者會出現一種包含多種精神和軀體癥狀的較為復雜的情感障礙性疾病，常在患病后一年中出現，主要表現為情緒低落、興趣減退、煩躁悲觀、全身疲倦等癥狀，即卒中后抑郁 （poststroke depression，PSD）［1］。 研究表明卒中后抑郁患者的死亡率較未出現抑郁的患者高2.4倍［2］，抑郁還會影響患者的生活質量，甚至引發自殺等嚴重后果［3］。

1 PSD的發病機制

目前認為可能是由于腦血管病變造成調節情感的神經通路、神經遞質、神經營養因子等異常，也有人認為社會心理因素可能起主要作用［4］。近年來研究認為，中樞神經系統某些特定部位（如前額葉皮質、邊緣系統、下丘腦和中腦中央灰質等）的形態結構改變是其解剖學基礎。中樞單胺類神經遞質系統功能紊亂是抑郁癥發病的最重要假說。單胺假說認為抑郁是因為腦中單胺遞質如去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）等功能不足引起的，而多數抗抑郁藥通過升高突觸部位單胺遞質的水平起作用［5］。神經內分泌功能和腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）在抑郁癥的發病和治療中均有重要作用。動物實驗發現應激減少了海馬BDNF的表達［6］，而抗抑郁藥有效逆轉了這一過程；分子遺傳學研究亦提示BDNF基因可能與抑郁發生有關［7］。中醫根據PSD患者多表現為情緒低落、悲傷等，將其歸入“郁證”中進行研究，又因其發病的相關部位有心、肝、脾、腦、腎和經絡等，將該病發病原因歸納為肝氣郁結、腎精虧損、腦海失養、心脾虧虛以及痰、風、火、內瘀阻滯等［8］。

2 PSD的臨床特點

抑郁癥的三大主癥為情緒低落、思維遲緩和運動抑制，其典型表現包括心境低落、興趣減退、焦慮、自責自罪、記憶力下降、精神運動性抑制、以早醒為特征的睡眠紊亂、精力喪失，性欲、食欲及體重下降等。此外，患者常出現一些非特異性的軀體癥狀，如腹脹、便秘、尿頻、胸悶、氣短等。上述癥狀多具有晨重夕輕的節律變化，在不同的臨床類型中其特點及表現也各不相同。病情較重的患者往往被軀體癥狀所掩蓋，體格檢查和輔助檢查多沒有陽性發現，對癥治療往往無效，而抗抑郁治療可取得較好效果。

3 治療方法

目前PSD的治療方法主要分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要使用抗抑郁藥，如單氨氧化酶抑制劑、三環類抗抑郁藥物 （tricyclicantidepressant，TCAs）、 選擇性 5－羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs）等［9］。其中，5－羥色胺再攝取抑制劑如舍曲林、氟西汀、西酞普蘭、帕羅西汀和氟伏沙明在臨床上常用，但這些藥物都不同程度地存在一些缺點，如氟西汀療效相對較弱；氟伏沙明不易與其他藥物同服；帕羅西汀長期服用難戒斷及肥胖等；舍曲林和西酞普蘭安全性較高但起效慢［10］。有些藥物還可出現抗膽堿作用、心臟毒性作用和撤藥綜合征等，因此，尋找更有效且不良反應更少的藥物顯得尤為重要。非藥物治療主要指康復治療，包括物理、心理、高壓氧和運動治療等，不僅能夠改善患者的不良情緒，還可以幫助患者提高肢體感覺、運動、認知等功能，并避免了藥物不良反應。目前很多專家學者就卒中后抑郁的康復治療技術進行研究。

3.1 物理治療 臨床常采用重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS），>rTMS可以調節神經內分泌功能，改善局部腦血流和代謝［11］，促進神經功能恢復。 Rossini等［12］將 74 例患者隨機分為高頻rTMS組（32例）和低頻rTMS組（42例），分別使用高頻和低頻rTMS刺激同側額前皮質背外側部。采用漢密爾頓抑郁量表（hamilton rating scale for depression，HAMD）評價，結果證明低頻rTMS與高頻rTMS對抑郁患者都有治療作用。

3.2 心理治療 研究表明，音樂治療對卒中后抑郁有積極作用。杏仁中央核和底側核之間存在神經通路，可使音樂感覺與心血管反射之間產生作用，還有興奮或抑制內分泌功能。音樂還能通過物理和生理作用對大腦邊緣系統和腦干等結構產生直接影響，使人精神振奮、思維活躍，從而恢復生活能力［13］。文永霞等［14］在使用舍曲林治療的基礎上對患者進行心理咨詢治療，為臨床更全面地治療卒中后抑郁提供了可行方案。朱建中等［15］將80例卒中后抑郁患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例，分別進行常規治療，觀察組增加音樂治療，治療前后采用HAMD量表和護士觀察量表（NOSIE）進行評分。結果觀察組HAMD總分較對照組低，NOSIE總分、社會參與度、日常生活能力得分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 高壓氧治療（hyperbaric oxygenation，HBO）國內外研究證實HBO通過增加腦部供氧，促進腦部血管修復和神經系統恢復，對卒中后抑郁起到積極作用［16，17］。 Lekic 等［18］建立初生小鼠大腦生發基質出血模型并進行HBO治療。第3周評估小鼠認知功能，第4周評價小鼠感覺、運動功能以及大腦、心臟和脾臟生長水平。結果表明HBO對初生小鼠大腦麻痹和精神異常有良好治療作用，早期對大腦生發基質出血小鼠行HBO治療可減緩腦萎縮進程。

3.4 運動治療 Stuart等［19］將49例卒中后抑郁患者設為治療組，在常規治療基礎上加以行走、肌力和平衡訓練，1 h/次，3次/W。選擇另外44例患者為對照組，僅進行常規治療。采用HAMD量表進行評估，結果顯示治療組患者的抑郁癥狀、步態、行走速度以及社會參與等方面都有顯著改善（P＜0.001）。運動后機體代謝水平和血氧含量提高，腦部供血供氧得以改善，步行和生活能力得到提高［20，21］，同時，運動訓練可以在社區醫院廣泛開展，使患者樹立信心，增加社會參與度，促進患者進一步恢復。

綜上所述，卒中后抑郁是影響患者預后的常見精神癥狀，應早期干預［22］。據報道，卒中后抑郁復發率可達42%，盡管抗抑郁藥及心理治療已經廣泛應用于臨床，但仍有相當高比例患者多次發作、反復住院［23］。新的治療方式不斷涌現，康復醫師應多管齊下，將藥物、物理、心理治療等結合應用，為卒中后抑郁患者提供更有效的個性化治療方案。