后腹腔鏡下改良三通道腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術治療尿路上皮癌

韓家盛，房　蕾，于海易，施國君

腎盂癌與輸尿管癌是存在高度侵襲轉移和種植復發風險的惡性腫瘤，其標準的治療方式為腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術。傳統開放手術創傷大、恢復慢，而腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快的優點。近年來腹腔鏡手術越來越多地被應用于腎輸尿管及膀胱袖狀切除。目前，后腹腔鏡腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術常采用的術式為后腹腔鏡下切除腎臟并游離中上段輸尿管，再改變體位下腹部切開處理末端輸尿管；或者先經尿道電切輸尿管膀胱開口，再在腹腔鏡下完成腎輸尿管全長切除。該研究采用改良的三孔通道全后腹腔鏡下，單一體位腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術治療腎盂癌與輸尿管癌，取得良好效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月—2017年3月解放軍89醫院收治的上尿路上皮癌患者17例。其中男9例，女8例；年齡56～77歲，平均66歲。腎盂癌10例，輸尿管癌7例；右側9例，左側8例；14例有間斷無痛性肉眼血尿病史，1例腰部脹痛，2例體檢發現，病程2～21個月。患者均行B超、CT或MRI、尿脫落細胞等檢查明確診斷，膀胱鏡檢查證實膀胱內無腫瘤病灶。臨床分期T1-3N0M0。

1.2手術方法全身麻醉，后斜30°健側臥位，背部墊海綿護墊，升起腰橋，折刀位充分伸展患側腰腹部，固定患者，常規消毒鋪巾，患者頭端與腳端各置一個顯示器。留置尿管，鹽酸吡柔比星30 mg溶于5%葡萄糖溶液30 ml行膀胱灌注保留。取較傳統后腹腔鏡方式Trocar置入位置偏前偏下處，于腰部腋中線肋緣下2 cm切開皮膚2 cm，大彎鉗鈍性擴開皮下及肌肉，示指進入腹膜外腔推開腹膜，置入擴張氣囊擴張建立腹膜后腔。取髂前上棘內上1cm處穿刺置入第二個Trocar，作為置入腹腔鏡的通道，平第一個通道向前于鎖骨中線位置穿入第三個Trocar，使三個通道呈等邊三角形分布。先注視頭端顯示器，置入腔鏡，清理腹膜外脂肪，顯露腹膜返折線與腎周筋膜，辨認解剖標志，游離腎臟及輸尿管上段。腎臟背側游離腎蒂，分別游離、結扎、切斷腎臟動靜脈，并在脂肪囊外完全游離腎臟，注意保護腎上腺避免損傷。為減少手術過程中的腫瘤種植風險。對于腎盂腫瘤先找到輸尿管上段，以Hem-olok夾閉輸尿管。對于輸尿管腫瘤，先從腫瘤上方開始游離，以Hem-o-lok夾閉腫瘤上方輸尿管，繼續沿輸尿管游離至腫瘤下方后再在腫瘤遠端Hem-olok夾閉輸尿管。向下游離輸尿管至髂血管位置時，調轉腹腔鏡向下，自上向下觀察，改為注視腳端顯示器。向下游離輸尿管至膀胱壁。經尿管放凈灌注液，新注入100 ml注射用水。牽拉輸尿管顯露末端膨大，在輸尿管旁1 cm環形切開膀胱壁肌層，保持膀胱黏膜完整。打開尿管，放凈膀胱內液體，牽拉輸尿管并使膀胱黏膜呈袖狀，特大號Hem-o-lok夾閉膀胱切口后袖狀切除黏膜。再以3-0可吸收縫線連續加固縫合膀胱切口。整個切除過程保證尿液不外溢。手術過程中注意防止損傷腹膜，保證腹膜后腔氣腹壓力的維持以實現向前推開腹膜，利于視野顯露。觀察無活動性出血后，以蒸餾水沖洗創面，標本放入標本袋，擴大第一穿刺孔后取出標本。放置腹膜后引流管。

2　結果

17例患者均順利完成腹腔鏡手術，均未中轉開放，平均手術時間 128 min（94～178 min），出血量95 ml（50～300 ml），無腹腔臟器損傷及尿瘺等并發癥，引流管拔除時間2～4 d，術后平均住院時間8.7 d（6～14 d），術后病理均為尿路上皮癌。均獲隨訪，平均隨訪時間18個月（6～36個月），隨訪復查發現膀胱尿路上皮癌1例，行經尿道膀胱腫瘤電切與吡柔比星膀胱灌注治療，未見遠處轉移及局部復發病例。

3　討論

上尿路上皮癌是指發生于腎盂及輸尿管的尿路上皮癌，其發病約占尿路上皮細胞癌的5%［1］，是一種具有嚴重侵襲進展性及復發性的惡性疾病。該病的標準治療方式為患側腎臟輸尿管全長膀胱袖狀切除［2］。隨著腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡下腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術已經成為治療上尿路上皮癌的主要治療方式。研究認為，腹腔鏡腎盂輸尿管癌根治性切除術在腫瘤學治療結果上，效果與開放手術無差別［3］。腹腔鏡手術遵循和開放手術相同的外科原則，并且具有創傷小，恢復快的特點，較開放手術具有明顯優勢。腎盂輸尿管癌腹腔鏡手術有經腹腔和經腹膜后兩個途徑，目前國內多數泌尿外科醫師偏好采取腹膜后途徑。腹腔鏡下腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術的技術和操作難點是輸尿管末端及其周圍部分膀胱壁的切除，還要做到要遵循無瘤原則，防止腫瘤細胞外溢種植。特別對于腹膜后途徑的腹腔鏡手術，完全腹腔鏡下輸尿管末端及周圍部分膀胱壁袖狀切除更是難點。傳統的后腹腔鏡手術一般采取先側臥位行后腹腔鏡下腎臟及上端輸尿管的游離切除，術中再改變體位為平臥位，取下腹部切口行輸尿管下段的游離及膀胱袖狀切除。還有一種方式為先截石位經尿道膀胱鏡下輸尿管末端開口周圍電切，再側臥位腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術。這些傳統的常用手術方式，術中均需改變體位，耗時費力，手術時間明顯延長。另外，因輸尿管末端位置較深，術中改平臥位下腹部切口處理輸尿管末端的方法，由于顯露困難，操作存在一定的盲目性，存在輸尿管末端及膀胱袖口不能完整切除的風險，且容易出現尿液外滲，增大腫瘤細胞種植轉移的風險。特別對于肥胖者、盆腔手術及放療史者更是如此。先經尿道行輸尿管末端開口電切再行后腹腔鏡腎輸尿管全長切除的方式，實際上是對輸尿管末端的一種拔除性操作，并非尿路全封閉的處理方式，同樣存在末端切除不徹底和尿液外滲的風險。這兩種方式的操作中，都可能發生含腫瘤細胞的尿液自膀胱破口外溢到組織間隙導致腫瘤細胞種植。已經有膀胱外間隙腫瘤復發的病例報道［4］。在臨床實踐研究中，在傳統后腹腔鏡手術的基礎上通過改進手術體位，調整Trocar通道的穿刺位置，頭端腳端各放顯示器（或者術中改變顯示器位置），完成完全后腹腔鏡下腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術治療腎盂癌與輸尿管癌，改進了傳統后腹腔鏡手術方式存在的不足之處。

該研究所采取的完全后腹腔鏡下腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術是在完成后腹腔鏡輸尿管切開取石術時，受中下段結石的處理技巧啟發后想到的。筆者在進行后腹腔鏡輸尿管切開取石術時發現，對于輸尿管中段以下的結石，后腹腔鏡下操作較為困難，所以嘗試著改變三個Trocar位置，使操作更加方便宜行。將傳統位置的三個Trocar統一適當向前向下移，這樣方便較低位置結石的處理。結合分析腹膜外腔，特別是髂窩位置腹膜外腔的解剖結構特點，筆者發現將三個Trocar向前向下移到合適的位置，可以完成經腹膜后腔途徑腹腔鏡下輸尿管末端的解剖游離，可以調轉鏡頭方向，向下觀察并完成手術。因此嘗試將這種技巧應用于后腹腔鏡下腎輸尿管全長膀胱袖狀切除治療腎盂癌與輸尿管癌。將垂直側臥位改為向后傾斜30°的側臥位，取較傳統后腹腔鏡方式Trocar的置入位置偏前偏下處，于腰部腋中線肋緣下2 cm處擴張腹膜后腔放入第一個Trocar，髂前上棘前上1 cm處置入第二個Trocar，作為置入30°腹腔鏡的通道，平第一個通道向前于鎖骨中線位置穿入第三個Trocar，使三個通道呈等邊三角形分布。這樣就可以完全在后腹腔鏡下完成腎臟及上段輸尿管處理，并可以調轉腹腔鏡鏡頭方向完成輸尿管下段及末端周圍膀胱的處理。在手術中要始終注意防止腹膜破裂，要借助腹膜后腔氣體的壓力將腹膜推開獲得良好的手術野暴露，特別是輸尿管末端處理時要求更高。腹膜破裂后二氧化碳氣體進入腹腔，會將腹膜壓向后方，使腹膜后空間變小，三通道操作時末端輸尿管的暴露將比較困難，嚴重干擾手術操作。對于上尿路上皮癌的手術治療，最重要的就是要做到無瘤原則，特別是膀胱袖狀切除時要嚴格避免尿液外溢，防止腫瘤細胞局部種植。該研究優化總結進行手術時采取的無瘤手術措施，目的是減少腫瘤局部及膀胱種植。筆者采取如下措施：鹽酸吡柔比星30 mg溶于5%葡萄糖30 ml行膀胱灌注保留；腎盂癌在游離腎臟時先用Hem-o-lok夾閉輸尿管，輸尿管癌在游離時分別在腫瘤部位的輸尿管上下端用Hem-o-lok夾閉，減少腫瘤細胞的種植轉移風險；切開輸尿管末端周圍1cm范圍的膀胱時先切開膀胱肌層，將尿管打開放凈膀胱內液體，適度牽拉輸尿管使膀胱黏膜袖狀凸起，特大Hem-o-lok夾閉膀胱切口后再袖狀切除，然后以可吸收線加固縫合膀胱切口，這樣可以精細完整切除，并保證手術在尿路完整封閉情況下完成，防止腫瘤細胞外溢。

目前對于輸尿管末端及膀胱袖狀切除存在多種術式。不管哪種術式，都應遵循腫瘤外科最重要的原則即末端輸尿管及膀胱袖狀切除完整，同時避免腫瘤細胞外溢。手術要做到先將腫瘤遠端輸尿管夾閉，再切除輸尿管末端及部分膀胱［5］。當前比較流行的做法是腹腔鏡處理腎臟及上段輸尿管，再變換體位聯合開放手術處理輸尿管末端，這種方式較全腹腔鏡下手術創傷大，恢復慢，并且對于輸尿管末端顯露不如全腹腔鏡下清晰，處理不夠精細，且工作量大，手術耗時較長。也有外科醫師采取后腹腔鏡下處理腎臟及上段輸尿管，再變換體位經腹腹腔鏡下處理輸尿管末端的方法［6］。這雖然解決了腔鏡聯合開放手術的一些弊端，但同樣存在術中變換體位、重新鋪單且要另外多置入三個Trocar加重創傷的弊端，并且對腹腔內臟器造成干擾。先經尿道電切輸尿管末端，再行腹腔鏡下切除腎臟及輸尿管的手術方式，無法縫合膀胱破口，尿液外滲及腫瘤細胞外溢的風險較大［7］。筆者在傳統后腹腔鏡手術基礎上改進而成的完全后腹腔鏡三通道腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術可以順利完成手術，克服了以上傳統方法的弊端。具有如下優勢：（1）全腹膜后腔鏡下操作，創傷小且對腹腔臟器的干擾小，患者恢復快；（2）術野清晰，精確地完成輸尿管末端及膀胱袖狀切除；（3）無須手術中變換體位及消毒鋪單，減少工作量，加快手術時間；（4）輸尿管末端切除前及早夾閉周圍膀胱壁及袖狀黏膜，輸尿管末端及膀胱袖狀切除后可鏡下直視縫合，全程做到尿路全封閉無瘤原則。該組17例均順利完成手術，無腹腔臟器損傷及尿瘺等嚴重并發癥，平均隨訪時間18個月（6～36個月），發現膀胱尿路上皮癌1例，未見遠處轉移及局部復發病例，效果滿意。

綜上所述，完全后腹腔鏡下改良三通道腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術治療腎盂癌、輸尿管癌完全可行，并且具有創傷小，手術時間短，標本切除完整，并發癥少，恢復快等優點，是一種安全有效的治療方式。