精實管理與人文關懷在住院藥局的應用與體會

叢曉飛，陳立新，李 浩，沙 坤，盧政霞

0 引言

精實管理就是簡化流程、節省資源、減少浪費、減少差錯，是從極小、最底層的細節出發的另一種思考模式。精實管理的基本原則是打破傳統由上而下或由下而上的垂直管理模式，把產出產品或是提供服務看成一條水平的價值流程，管理者必須檢查這個價值流程中每個環節的附加價值，進而刪除對最終產品(或服務)沒有貢獻的浪費。人文關懷指對于人的關注和理解,從人的自身需求出發,滿足人的需求,維護人的利益。為了更好地貫徹健康中國的理念，結合醫改全新精神，我院病房藥局將精實管理與人文關懷引進實際工作中，一切以患者為中心，以臨床需要為重點，優化服務流程，明晰工作職責，有效地改善了住院藥局的日常管理工作并提升了服務質量，減少了糾紛與投訴，得到了醫護人員的認可。

1 精實管理

1.1 制度的建立與執行 健全的藥房管理制度是保障和完善藥房管理的前提[1]。目前，我國各大醫院所遵循的工作管理規范都是按照《醫療機構藥事管理辦法》進行操作的，但該藥事管理辦法還有所欠缺，可實際操作性并不強，因此也導致了在藥學部門管理工作中會出現一些問題。我們的制度基本都是由上而下按照上述管理規定制定的，實際操作性不強[2]。精實管理的理念引入后，將制度由上至下的制定模式更改為由一線工作人員在懂法律、懂法規的前提下，討論并制定相關工作制度，并上報領導批準。這項措施增加了員工參與科室管理工作的積極性，并使制度更能發揮其應有的作用。領導批準后，全體一線工作人員又將制度制作成工作流程圖，將純文字制作成標準操作流程，使其可視化，使制度的執行變得更具可操作性、更有說服力。

1.2 日常管理工作

1.2.1 日常工作的可視化管理 將住院藥局紛繁復雜的規章制度制作為可視化的流程圖，根據流程圖所示，可以精準、明晰地完成工作。創新地將每日日常工作及注意事項制作成表格，每日值班人員須按照表格所示內容逐一檢查(如電氣設備、水、門窗是否關閉等信息)，待各項工作檢查合格后，簽名存檔。這樣既增加了員工的責任感，又可避免因疏忽造成不必要的損失。

1.2.2 日常工作的精細化管理 科學計算臨床科室醫囑量后，將原來二人合作，更改為“單打獨斗”，將工作量較大與較少的科室配成一組，每名員工均有一組調配工作和一組復核工作。通過細化工作，既杜絕了員工的“大鍋飯”心理，不再有人攀比他人做工作和“不知道”自已做什么，又提高了團隊的工作效率。

1.2.3 藥品的擺放與標識管理 日常工作中，在藥品調配這一環節上，既要讓藥師做到走最少的路拿到所需的藥品，還要保證有效期先出和準確無誤[3]。這就涉及到藥品的合理擺放和警示標簽的粘貼，由此可見，藥品的擺放在藥品的調配中占重要位置[4]。傳統藥局工作中，藥師只是簡單的將藥品按照先進先出，近效期先出的原則放在藥架上，并未考慮如何擺放能使調配人員快速拿到藥品，如何避免外觀、品名相近藥品不混淆，如何在調配工作中為臨床提供藥學服務等問題。開展精實管理，藥局工作人員通過積極探究，通過收集整理藥品發放數量規律，調整藥品拆裝數量，改變藥品擺放位置，使調配人員更方便地拿取藥品。通過增加溫馨提示，提醒藥師注意易混淆的藥品，例如萬蘇平與萬蘇敏為同一廠家生產的降糖藥品，其外觀極其相似，為防止調配差錯，藥師在萬蘇平位置設置溫馨大字提示“我是萬蘇平”；通過增加高危藥品忌用標識，提示藥師調配藥品時，注意藥品使用的劑量、患者的自然情況、藥品的保存條件等。從原來的“膽怯，怕錯”反復查看，到現在的伸手即得，不僅提高了調配速度，也減少了員工的心理壓力。例如：艾通立藥品說明書標示80歲以上老人忌用，藥師在該藥品位置設醒目忌用標識，調配該藥時藥師會特別注意患者年紀，發現禁忌及時與醫生溝通。

1.3 藥品的儲存與養護 藥品質量會對患者的健康以及治療效果產生直接的影響，為保證藥品的質量，須對藥品進行有效的儲存、管理和養護[5-6]。

1.3.1 藥品的儲存 我院住院藥局現有藥品品種800余種，保存條件不盡相同，中國藥典規定陰涼處系指不超過20 ℃；涼暗處系指避光并不超過20 ℃；冷處系指2～10 ℃；常溫系指10～30 ℃。

按照上述藥品保存條件設常溫藥品庫，陰涼庫，冷藏藥品倉庫，空氣濕度35%～75%。在精實管理的指引下，住院藥局采用“無空窗，二點連”的方式監控藥品溫濕度，藥師每隔1 h查看1次各庫的溫、濕度，并在每天上午8∶00與下午1∶00，記錄溫濕度，嚴格把控，如有溫濕度超過正常值，立即采取措施。住院藥局設有冷藏藥品溫濕度管理系統，由溫濕度實時數據查詢、溫濕度歷史數據查詢、參數設置以及報警平臺4個部分構成。如有溫度異常，該系統會將異常信息上報負責管理冷藏藥品柜的藥師，遂采取相應措施。

藥師對每個批次進入住院藥局的藥品的保存條件均仔細查看，其中不乏有特殊保存條件或者更改保存條件的藥品，我們均一一調整，保障藥品質量。前列地爾注射液的保存溫度并非冷藏常規溫度(2～10 ℃)而是0～5 ℃保存，我們將該冷藏柜調整上限溫度為4.9 ℃。倍諾喜滴眼液由原來的常溫保存，調整為2～8 ℃保存，藥師在日常檢查中發現并將該藥品調整至冷藏柜中。

1.3.2 藥品的養護 藥品的有效性及安全性均由其穩定性來決定，一方面藥品的穩定性和其本身的性質有較大的關聯，另一方面藥品的穩定性還會受到空氣濕度、周邊溫度、微生物以及光線等外界因素的影響[7]。住院藥局創新地采用“天窗式”及“套裝式”的拆包裝方法對需避光藥品進行管理。對于維生素K1注射液(一盒10支，安瓿規格在1～20 ml)等藥品，采取“天窗式”拆包裝的方法，即在包裝盒上切割相應大小的口，保留切割處部分可以自由閉合、打開，這樣完全杜絕了維生素K1注射液因光照原因造成的藥物破壞，減少了報損率，也改善了小針劑在藥架擺放凌亂不堪、易混拿錯的現象。對于50 ml以上需避光保存的注射劑，采取“套裝式”拆包裝的方法，即在拆除藥品大包裝后，對其進行套裝，即加黑袋處理。每個月住院藥局工作人員會將近效期藥品及養護中出現的問題上報科室相關負責人協調處理。

1.4 麻精藥品的管理 麻醉藥品和精神藥品在臨床上具有不可替代的醫療價值，但是，使用不當易產生身體依賴性和精神依賴性，危害患者和公眾的健康及社會利益[8]。住院藥局嚴格按照《醫療機構麻醉藥品、精神藥品管理規定》等法律、法規管理麻精藥品，并在實際工作中不斷改進管理方法，使其更加精準。創新地采用日期加藥局名稱的方式編寫處方編號，如20171101Z01，代表2017年11月1日住院藥局發放的第一號麻醉、精一藥品處方。這樣可以精準地追蹤處方。住院藥局在麻醉、第一類精神藥品管理記錄中增加查驗批號條項，使日常查驗具象化，可追溯。在回收安瓿的過程中，住院藥局工作人員發現有些安瓿字跡不清，隨即聯系護士，發現是由于護士取藥時手涂抹而致，住院藥局工作人員為方便臨床取藥及消除隱患，為臨床制作麻精藥品取藥盒，每次取藥及護士送空安瓿時，將藥品或空安瓿放入盒內，再無涂抹事件發生。

1.5 退藥情況分析 《醫療機構藥事管理規定》衛醫政發〔2011〕11號第四章第28條明確規定，為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換。但在日常工作中，藥品退藥情況較為普遍。退藥不僅增加了藥師的工作量，也給藥品質量帶來隱憂。住院藥局通過對近幾年退藥原因的調查，重新制定了退藥流程，并經過院藥事管理與藥物治療學委員會的批準。退藥申請設待退藥申請單(藥未取)及退藥申請單(藥已取)，并限定兩種方式退藥的原因，符合即退，不符不退。對臨床退回的藥品，藥房工作人員認真核對驗收，把好質量關，對一些需要特殊保存的藥品，不應退回[9]。如出現藥品不良反應或病情變化，則需醫生提供藥品不良反應報告及病情變化證明。藥房列出需特殊保存的藥品名單，將不能退藥的原因告知臨床醫生[10]。流程的改進大大減少了退藥的數量，也提高了醫生對退藥的認知，改善了之前退藥亂、退藥多的現象，也加快了合理退藥的速率。

2 人文關懷的應用

人文關懷是指尊重人的主體地位和個性差異，關心人豐富多樣的個體需求，激發人的主動性、積極性、創造性，促進人的自由全面發展。住院藥局工作的人文關懷不單單體現在對患者也包括對醫護人員，以及科內的同事，我們的工作需要讓醫生、護士感覺舒服、方便，也需要讓科內的同事有溫暖如家的感覺。住院藥局在制定相關制度時進行了細致入微的探究。

2.1 對患者的人文關懷 藥師必須改變舊的服務模式，把藥學服務和人文關懷結合起來，及時把握患者的精神狀態和心理需求[11]。我院以老年患者為主，多數老人為空巢老人，缺少家人的陪伴與關懷。根據我院病患的這一特點，住院藥局采取了“嘮家常”式的特色藥學服務。通過傾聽老人們所述“家常”，從談話中了解老人們當下的心理狀態與生活困難，然后將上述信息縝密分析，找出其用藥療效相關的內容，對其進行用藥指導。對一些因為某些精神因素導致的藥物療效不好的病患，采取心理疏導的方式對其進行藥學延伸服務。在優質、高效的醫療服務基礎上做到藥學服務人文關懷，這樣將會增加患者的滿意度，從而進一步提高醫療滿意度，提高醫院的社會價值[12]。

2.2 對醫生護士的人文關懷 醫院藥學服務人員與醫師、護師形成一個彼此配合的默契團隊，各自發揮專業優勢，相互補充[13]。住院藥局工作人員為醫生“查缺補漏”，發現不合理醫囑及時告知醫生，對院內新進藥品，藥師會為臨床醫師發送藥品說明書圖片，對某些缺、斷貨藥品，藥師會在藥品到貨時，及時通知醫師，使醫、藥關系更加和諧。采取“定時、定量、雙分擔”的方式為臨床更換搶救車藥品。定時：更換藥品效期的最大時限是藥品失效前15 d。每月1-20日為搶救車換藥日，其余日期不予換藥；定量：根據藥事管理與藥物治療學委員會討論結果，限定搶救車所備藥品品種與數量；雙分擔：科室與醫院各承擔一半搶救車所更換藥品的費用。

頭孢菌素藥物庫存量下限預警，在頭孢菌素類藥品庫存量到達下限即將更換批號時，藥師會通知臨床醫生該藥品所剩數量，避免患者在做完試敏后，無藥或不能按療程使用或重復試敏，減少醫患糾紛。住院藥局開啟全新人文舉措，設藥局開放日，請臨床醫生、護士到住院藥局“工作”1 d，切實地感受藥局是如何工作、如何為臨床提供藥品調配等藥學服務的。藥師也在病房開放日去病房“工作”1 d，感受病房醫生、護士如何工作，深入一線了解臨床需求，改進工作流程。通過這一活動的開展，藥師理解了醫生為何有時醫囑凌亂，醫生、護士了解了藥局每天的工作密集緊張，在今后的工作中，都表示要互相理解，相互扶持，改善了藥師與醫護人員的關系。

2.3 科內同事的人文關懷 良好的科室氛圍不僅可以提升工作舒適度，也大大增加了同事間的凝聚力，為臨床提供優質服務打下夯實基礎。住院藥局的每一個制度、流程及工作量的分配都由住院藥局所有工作人員參與，通過調查問卷、組內會議等方式制定。這樣不僅增加了員工的參與性，也可以獲知更多實際工作中存在的問題。改善住院藥局工作人員的休息室，由原來的1張床調整為5張床，方便住院藥局工作人員午休。住院藥局工作強度大，精神高度緊張，藥局組長經常與組內工作人員談話，了解工作情況，緩解工作壓力。科室內同事的家人生病，科室領導牽頭為其捐款。這些無一不體現出藥局的“人文之心”。

3 討論

3.1 好的管理手段固然重要，但也不能缺少人的配合 以人為本、注重管理是當今管理好團隊的不二法門。“精實管理”理念應用于住院藥局工作的管理中，緊緊圍繞“精準到位、簡明務實”的核心理念，將細致而復雜的住院藥局管理工作通過整理分析、明確職責，集中精力解決問題的關鍵點，從而提高工作效率及住院藥局管理水準。藥學服務不應僅是“以患者為中心”的技術型服務，還應是具有人文精神的藥學服務[14]。

3.2 精實管理與人文關懷的有機融合 兩者融合不僅提高了藥品調配發放的速率，降低了藥品調配風險和報損率，改善了退藥亂、退藥多的現象，提升了員工工作舒適度和藥師、醫師、護士的默契度，展現了藥學人員以病人為中心，全心全意為臨床服務的理念，用精實管理與人文關懷增強了彼此的理解和信任，大踏步地邁向醫院藥學美好的明天。