食管結核7例臨床診斷及特征分析

張花蓮，周傳林，宋 健，李新艷

［作者單位］266071山東青島，解放軍第九七一醫(yī)院消化科（張花蓮，宋健），體檢中心（李新艷）；266000山東青島，黃島食品藥品衛(wèi)生監(jiān)督局（周傳林）

肺外結核以結核性腦膜炎最為兇險，其他形式肺外結核包括淋巴結核、胸膜結核、腦膜結核、心包結核、骨骼結核、胃腸道結核、生殖泌尿結核、肝脾結核等。胃腸道結核約占胃腸道感染疾病的0.15%；食管結核（esophageal tuberculosis）則更為罕見［1］。該研究回顧分析了筆者所在醫(yī)院近10年來收治的7例食管結核病臨床資料，探討食管結核病臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查、X線、CT、細菌培養(yǎng)、血清學檢測、治療轉歸等在診斷治療方面的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月—2016年12月共收治食管結核病例7例，后經(jīng)內(nèi)鏡活檢、抗結核藥物治療均得到確診，其中男3例，女4例；年齡15～68歲，平均41歲。其中，3例否認既往結核病史，4例有肺結核病史。病程7周至20年不等。

1.2 分析方法 對入選病例的臨床表現(xiàn)，胃鏡、X線和CT檢查，以及細菌培養(yǎng)、血清學檢測，治療轉歸等資料進行回顧性分析。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 起病癥狀為吞咽或進食梗阻感5例（71.4%），伴盜汗、消瘦 2例（28.6%），伴胸骨后不適 2例（28.6%），伴吞咽疼痛 1例（14.3%）；乏力、納差、反復低熱者1例 （14.3%）；無癥狀者1例（14.3%，體檢發(fā)現(xiàn)）。單純性（原發(fā)性）食管結核3例（42.9%），合并肺結核 4例（57.1%）。

2.2 胃鏡檢查 胃鏡檢查病灶部位在食管上段2例（28.6%），中段 4例（57.1%），下段 1例（14.3%）。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為隆起型5例（71.4%），其中伴隆起部位潰瘍 3例（42.9%）；潰瘍型 1例（14.3%）；干酪樣壞死病灶1例（14.3%）。食管狹窄5例（71.4%），伴食管壁增厚2例（28.6%）。

2.3 胸部X線檢查 7例患者均接受X線胸部拍片、計算機胸部斷層掃描（CT）胸部拍片，發(fā)現(xiàn)肺結核4例 （57.1%），其中肺部纖維化或鈣化2例（28.6%），空洞型肺結核 1例（14.3%），粟粒型肺結核1例（14.3%）；肺部拍片未見異常者3例（42.9%）。計算機胸部斷層掃描（CT）胸部拍片提示縱隔腫大的鈣化淋巴結2例（28.6%），提示食管壁增厚6例（85.7%）。

2.4 組織活檢 發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死物1例 （14.3%），結核結節(jié)3例 （42.9%），慢性潰瘍伴肉芽腫1例（14.3%），炎性肉芽腫伴類上皮細胞增生 1例（14.3%），淋巴細胞和漿細胞浸潤 1例（14.3%）；細胞涂片及抗酸染色均未發(fā)現(xiàn)陽性結果。

2.5 其他檢查 痰涂片病理1例陽性 （14.3%），陰性6例 （85.7%），濃縮集菌抗酸菌檢測陽性2例（28.6%），陰性5例（71.4%）。紅細胞沉降率增快1例（14.3%）；PPD陽性 4例（57.1%），其中強陽性 1例 （14.3%）；病灶處結核桿菌培養(yǎng) 1例陽性（14.3%），陰性 6例（85.7%）。

2.6 初步診斷 7例患者中，早期誤診3例，誤診率42.9%。其中，誤診為食管占位1例（14.3%），誤診為食管黏膜下腫瘤1例（14.3%），誤診為食管下段潰瘍1例（14.3%）。

2.7 治療轉歸 排除惡性腫瘤，行抗結核藥物治療，短期內(nèi)復查胃鏡病灶減小或好轉，繼續(xù)規(guī)律治療4～6個月，7例臨床癥狀消失，胃鏡檢查病灶消失，均未手術治療。隨訪1～4年，均未復發(fā)。

3 討論

結核桿菌培養(yǎng)周期長、大部分患者樣本涂片陰性以及存在潛伏性結核感染患者，加上試劑價格昂貴且缺乏敏感性和特異性等原因給快速確診肺外結核帶來了很多困難，因此臨床上誤診情況較為多見［2］。國外有研究對肺外結核典型特征進行過詳細描述。如食管結核性潰瘍或黏膜下膿腫形成后常出現(xiàn)胸骨后疼痛、吞咽困難或哽噎、胸痛、體重減輕等非特異性臨床表現(xiàn)，需要與食管癌［3］、波特病（結核性脊椎炎）、食管消化性潰瘍、食管靜脈曲張、反流性食管炎、食管平滑肌瘤、食管其他外壓性病變?nèi)缡彻苤車馨徒Y、縱隔腫瘤或肺內(nèi)腫瘤、非結核性感染如深部組織霉菌感染等疾病以及攝入腐蝕性物質導致的食管損傷等鑒別。

1989年以來，Barrera等報道的基于ELISA基礎上的血清學診斷方法如純蛋白衍生物 （PPD）、培養(yǎng)濾液抗原、脂質阿拉伯甘露聚糖（LAM）等簡單、快速、廉價、不需要活細胞且均為非創(chuàng)傷性的檢查方法，臨床上推廣和應用迅速。目前，已有很多種血清學方法應用于早期診斷肺外結核［4］。食管結核影像學檢查首選鋇劑造影檢查，能較準確地判斷病變的長度、黏膜及管腔改變。胸部X線、CT檢查等對診斷有重要意義。MRI檢查對食管結核的診斷價值有限。內(nèi)鏡或縱隔淋巴結活組織檢查可以診斷食管結核，但應與黏膜下腫瘤相鑒別［5］。超聲內(nèi)鏡能夠區(qū)別原發(fā)或繼發(fā)食管結核，對食管壁和病變周圍淋巴結結核損害進行客觀評價，指導治療。內(nèi)窺鏡窄帶成像放大可以有效觀察微型肉芽腫，對診斷食管結核價值也很高。

一經(jīng)確診，食管結核和肺結核治療方案相同。治療方法基于使用有效藥物異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺［6］。為了阻止耐藥結核的發(fā)生，建議要使用兩種或以上有效藥物，從小劑量開始，逐步加大劑量。為防止復發(fā)，除非證實已被完全治愈外，一般需要接受規(guī)律治療2年左右。對難以緩解的食管哽噎癥狀或并發(fā)食管氣管瘺等的患者可考慮合并手術治療［7］。食管結核并發(fā)癥包括吸入性肺炎、致命性嘔血、食管氣管瘺、牽引性憩室、食管狹窄、食管遠端穿孔等。