肝臟困難部位占位性病變微創手術的可行性研究*

王先鋒，金錦春，周 亮

(溫州醫科大學附屬新昌醫院，浙江 溫州，312500)

自上世紀90年代開始，腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)逐漸應用于肝癌、良性血管瘤、脂肪瘤、局灶性結節性增生等占位性病變，手術范圍越來越廣，從肝臟的局部切除發展到半肝切除，但仍集中在肝臟的外周段，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ與Ⅵ段，LH現已成為左肝外側葉切除術的首選術式[1-2]。然而，對于肝臟的Ⅰ段(即尾狀葉)、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段，由于位置較深、周圍解剖關系較復雜、術野不夠清晰等原因，被認為是腹腔鏡手術的困難部位，其手術操作難度較大，風險較高，早期被視為微創手術的“相對禁區”，文獻報道也較少[3-4]。近年，隨著微創技術與器械的發展，國內外開始嘗試在腹腔鏡下切除肝臟的困難部位，病例數逐漸增加。本研究回顧分析了2012年1月至2015年12月我院為31例肝困難部位占位性病變患者行LH的臨床資料，并與同期行LH的78例肝外周部位占位性病變患者進行對比，手術效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2015年12月我院行LH的31例肝困難部位占位性病變患者為研究對象(觀察組)，納入標準：(1)病變位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段及其交界處，通過術后病理結果確診；(2)術前Child-Pugh分級為A級或B級，能耐受LH；(3)臨床病理資料、隨訪結果完整可靠。排除標準：(1)明顯腹水、凝血功能異常、低蛋白血癥等；(2)有腹部手術史；(3)有心、肺、腎等嚴重疾病，難以耐受手術；(4)妊娠或哺乳期婦女。選取同期來我院行LH的78例肝外周部位占位性病變患者為對照組，其病灶位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段及其交界處，其余納入排除標準同觀察組。患者均簽署手術知情同意書，本研究已通過醫院倫理委員會的批準。

1.2 手術方法 均由同一組經驗豐富的醫師行LH，具體手術方案根據病灶位置而定。手術體位、Trocar位置見表1，另根據需要選擇2～3個輔助操作孔。術中均常規行腹腔探查(圖1)，應用超聲確定病灶位置及其與膽管、重要血管的解剖關系，實時了解肝臟切面情況，并進一步確定肝內有無其他病灶，以此明確手術切除范圍，手術切除后常規沖洗創面(圖2)。血流阻斷方面，觀察組中23例、對照組中58例患者均根據術中情況不進行血流阻斷，或將導尿管通過Winslow孔阻斷肝十二指腸韌帶在常溫下阻斷入肝血流。觀察組其余8例患者行Ⅵ與Ⅶ段聯合切除，術中均離斷了肝外右后葉的肝蒂；對照組其余20例患者行左半肝或左肝外葉切除，術中均離斷了肝外左肝的肝蒂。采用超聲吸引刀、超聲刀離斷肝實質，對于較大的肝內管道可用可吸收夾或一次性使用組織閉合夾進行夾閉，不足2 mm的小管道則采用電凝或超聲刀進行離斷。

表1 不同病灶位置患者采用的手術體位及Trocar位置

肝段手術體位主操作孔位置觀察孔位置Ⅰ頭高腳低左側抬高斜臥位左肋緣下鎖骨中線處臍下Ⅱ頭高腳低仰臥位左肋緣下鎖骨中線處臍下Ⅲ頭高腳低仰臥位左肋緣下鎖骨中線處臍下Ⅳa頭高腳低仰臥位劍突下臍下Ⅳb頭高腳低仰臥位左肋緣下鎖骨中線處臍下Ⅴ頭高腳低仰臥位左肋緣下鎖骨中線處臍下Ⅵ頭高腳低仰臥位左肋緣下鎖骨中線處臍下Ⅶ頭高腳低右側抬高斜臥位/半臥位右肋緣下鎖骨中線處臍水平線右側3～4cm處Ⅷ頭高腳低右側抬高斜臥位/半臥位劍突下臍下

圖1 腹腔探查 圖2 創面沖洗

1.3 觀察指標及隨訪 記錄患者年齡、性別、BMI、術前吲哚氰綠15 min潴留率(indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15)、Child-Pugh分級、病灶最大徑、有無合并肝硬化、高血壓、糖尿病、手術方式等術前基本資料，手術時間、術中失血量、有無術中輸血、陰性切緣等手術資料，術后恢復流質飲食時間、住院時間、是否應用鎮痛治療、有無發生并發癥等術后資料。出院后進行定期門診、電話隨訪，時間截至2016年12月31日，以腫瘤復發轉移、死亡為隨訪終點。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表2。

2.2 手術指標 患者均順利完成LH，無一例中轉開腹，觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術中失血量、輸血率、陰性切緣等差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 術后資料 觀察組術后住院時間顯著長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后恢復流質飲食時間、應用鎮痛治療的比例差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組膽漏、胸腔積液、腹腔積液等術后并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，并發癥經對癥支持治療后均好轉出院，未發生圍手術期死亡病例。術后患者均獲隨訪，兩組中位隨訪時間為25個月、28個月，隨訪期間分別有11例、33例患者因肝病死亡，均為肝癌術后復發導致。兩組隨訪期間死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

組別例數(n)男性[n(%)]年齡(歲)BMI(kg/m2)ICGR15(%)Child-Pugh分級(n)病灶最大徑(cm)肝硬化[n(%)]觀察組3120(64.5)53.8±12.124.1±4.58.33±3.7628(90.3)3.85±2.2620(64.5)對照組7851(65.4)52.1±13.323.5±4.77.52±3.3970(89.7)4.63±2.7139(50.0)χ2/t值0.0080.6830.6711.1930.0691.5761.883P值0.9320.4960.5030.2350.7930.1180.170

續表2

組別高血壓[n(%)]糖尿病[n(%)]病因[n(%)]肝癌血管瘤局部結節性增生手術方式[n(%)]局部切除肝葉/肝段切除觀察組11(35.5)7(22.6)24(77.4)5(16.1)2(6.5)10(32.3)21(67.7)對照組20(25.6)15(19.2)61(78.2)13(16.7)4(5.1)28(35.9)50(64.1)χ2/t值0.1310.1550.0760.129P值0.7180.6940.9630.719

組別例數(n)手術時間(min)術中失血量(ml)術中輸血[n(%)]陰性切緣(cm)觀察組31146.8±62.2235.7±136.63(9.7)1.52±0.66對照組78123.9±46.8200.7±121.22(2.6)1.28±0.72χ2/t值2.0911.4321.1971.777P值0.0390.1550.2700.078

組別例數(n)恢復流質飲食時間(d)術后住院時間(d)應用鎮痛[n(%)]膽漏[n(%)]胸腔積液[n(%)]腹腔積液[n(%)]隨訪因肝病死亡[n(%)]觀察組312.86±1.239.52±3.6614(45.2)5(16.1)5(16.1)4(12.9)11(35.5)對照組782.47±1.017.89±2.8027(34.6)9(11.5)9(11.5)4(5.1)33(42.3)χ2/t值1.8542.7081.0510.1080.1080.9940.429P值0.0660.0080.3050.7420.7420.3190.512

3 討 論

手術切除是肝臟占位性病變的首選治療方法，尤其肝癌，在手術方式的選擇上，LH較傳統開腹手術具有創傷小、切口短、術后康復快等優點，在臨床上得到廣泛應用。Kim等[5]的研究表明，與開腹手術相比，肝癌患者行LH的術后腫瘤復發率、生存狀況差異無統計學意義。LH的手術難度與肝切除范圍息息相關，如果在肝臟困難部位，則手術難度較大，風險較高；但目前國際上對于肝臟困難部位的具體界限無明確共識，多數學者認為除肝臟外周部位的其他區域都屬于困難部位，即肝Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段及其交界處[6]，這些部位切除難度較大的原因主要是在腹腔鏡下暴露困難，術野較差，常難以完全顯露，尤其位于肋骨深面部位，其操作難度更大，且這部分的解剖結構較復雜，肝動脈、肝靜脈、門靜脈等分支交錯在此處，尤其肝癌患者的病灶周圍多有血管網，術中出血量較大，容易失去術野，部分患者術中出血后如果盲目電凝、鉗夾等可能加劇組織損傷，不僅增加出血量，甚至發生氣體栓塞，被迫中轉開腹[7-8]。

本研究中觀察組患者均順利完成LH，未發生圍手術期死亡及中轉開腹，兩組術中出血量、術中輸血比例、陰性切緣、術后恢復流質進食時間、應用鎮痛治療的比例、術后并發癥發生率及長期生存狀況無顯著差異，與Cho等[9]報道的結果相似。兩組僅在手術時間、術后住院時間方面有差異，腹腔鏡下行肝困難部位切除術的手術時間較長，主要與困難部位暴露困難、操作不便有關；而術后住院時間較長，主要是因困難部位的手術區域引流困難．術后容易形成包裹性積膿，但術后住院時間不會超過10 d；且兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義，未發生嚴重并發癥，經對癥支持治療后均好轉出院。總之，以本中心的經驗來看，腹腔鏡下肝困難部位切除術是安全、可行的，我們認為：(1)根據患者的切除部位及具體情況選擇合適的手術體位、Trocar放置部位，利于術野的暴露、降低切除難度、提高手術安全性，如行肝Ⅶ段切除術，患者可取頭高腳低斜臥位或半臥位，經右后手術入路，主操作孔、觀察孔分別選在右肋緣下鎖骨中線處、臍水平線右側3～4 cm處，以此獲得較好的術野暴露，降低切除難度，且術中可通過離斷右肝周圍韌帶對其進行游離，通過重力將右肝向前下位置翻轉，進一步暴露術野。Lee等[10]采用胸腔鏡通過膈肌成功切除了Ⅶ、Ⅷ段的肝癌，效果令人滿意。行肝Ⅰ段切除的患者，通常取頭高腳低左側抬高斜臥位，主操作孔位于左肋緣下鎖骨中線處，采用左側入路，離斷左肝周韌帶后將左肝向右上方向翻起，則可顯露尾狀葉。(2)有效控制出血是LH成功的關鍵[11-12]。以往主要通過Pringle法阻斷、常溫下半肝血流阻斷等方法控制出血，但其阻斷時間較長、創傷較大。Navarra等[13]采用腹腔鏡下射頻阻斷肝蒂血流，但筆者認為這容易誤傷到肝管。本研究采用超聲吸引刀、術中超聲解決定位問題，切除肝段前首先采用超聲了解所需切除肝段的肝管、門靜脈、肝動脈、肝靜脈的位置與走向，及病灶與各管道的關系，確定手術切除范圍與深度，于肝表面進行相應標記，接著用超聲吸引刀沿標記對肝實質進行解剖分離，暴露并夾斷擬切除肝段的管道進行血流阻斷。采用此法阻斷入肝血流，選擇性較高，將正常肝組織的損傷程度降至最低，降低了術中出血量，術野較清晰，為手術的順利開展奠定了基礎，尤其適于合并肝硬化的患者[14]。Ho等[15]的研究表明，與非規則肝切除術相比，術中超聲聯合超聲吸引刀行規則性肝段切除術可顯著降低腫瘤的復發風險，延長其長期生存時間。

綜上所述，與外周部位相比，腹腔鏡下肝困難部位切除術的術中出血量、術后恢復狀況、并發癥發生率相似，安全、可行。

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