小兒腹腔鏡闌尾切除術中闌尾系膜的處理方法及并發癥原因分析*

閻景鐵，張大森

(棗莊市立醫院，山東 棗莊，277100)

隨著微創技術的普及，腔鏡技術的開展，小兒腹腔鏡闌尾切除術已成為小兒闌尾炎的首選治療方式，具有創傷小、康復快、切口美觀、視野開闊等優點，有效減少了傳統手術切口感染、闌尾尋找困難、腸粘連等并發癥的發生[1-2]；但闌尾系膜的處理較傳統手術局限，鏡下處理闌尾系膜對有效預防術后并發癥、提高手術安全性尤為重要，本文回顧總結了一年來我院收治的65例腹腔鏡闌尾切除術患兒的臨床資料，就這一問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年4月至2016年4月棗莊市立醫院小兒外科收治的65例腹腔鏡闌尾切除患兒，男37例，女28例；2～14歲。其中急性闌尾炎59例，慢性單闌尾炎6例，根據病理結果，急性闌尾炎中急性單純性闌尾炎30例，急性化膿性闌尾炎16例，壞疽性闌尾炎13例。24例闌尾系膜采用單純絲線結扎，28例采用電凝法，13例采用超聲刀處理。闌尾炎病理類型在各組中分布均勻，差異無統計學意義，見表1。

1.2 手術方法 行三孔法腹腔鏡闌尾切除術，麻醉成功后，患兒取平臥位，消毒皮膚，鋪無菌單，清理臍部后，于臍部做縱行小切口，開放法置入5 mm Trocar為觀察孔，連接氣腹管，建立人工氣腹，壓力維持在10 mmHg，置入腹腔鏡探查腹腔，排除副損傷，分別于下腹橫紋左右兩端穿刺5 mm、3 mm Trocar作為操作孔及牽引器械孔。術中根據闌尾位置選擇左傾頭低位，置入手術器械，沿結腸帶向下找到闌尾，確認闌尾，用無創抓鉗牽起闌尾，拉開闌尾系膜，絲線結扎闌尾，距結扎點5 mm處切斷闌尾，電凝殘端黏膜。為避免術后切口感染，必須將闌尾置入標本袋后經臍部切口取出。探查回盲部有無活動性出血，抽凈殘余積液或積膿；腹腔污染較重時，用鹽水沖洗干凈，必要時放置引流管，經右側穿刺孔置入，直至盆腔；探查腹腔臟器，無異常后放出腹腔內氣體，拔除Trocar縫合切口。術后6 h建議患兒下床活動，以預防腸粘連；術后1～3 d進飲食。闌尾系膜處理方式[3]：(1)單純絲線結扎法，分離闌尾根部及闌尾系膜，將8 cm的2-0絲線經Trocar送入腹腔，自闌尾根部雙重結扎闌尾系膜，剪斷闌尾系膜，檢查有無活動性出血；(2)電凝法[4]：用雙極電凝或單極電鉤將闌尾系膜游離至闌尾根部，闌尾系膜血管采用電凝法止血；(3)超聲刀法，用超聲刀直接凝固并切斷闌尾系膜，將闌尾系膜游離至闌尾根部。

表1 3組患兒臨床資料的比較(n)

組別年齡(歲)性別男女病理類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎慢性單純性闌尾炎絲線結扎組7141013542電凝組7161212772超聲刀組8765422Z/χ2值0.9880.0340.362P值0.6100.9600.697

2 結 果

2.1 術后并發癥 65例患兒均痊愈出院，絲線結扎組術后無并發癥發生，電凝組術后6例出現回盲部周圍積液、1例回盲部腸瘺；超聲刀組術后3例出現回盲部周圍積液；回盲部周圍積液均行抗炎對癥治療后，經腹部B超或CT復查均提示積液自行吸收；1例腸瘺患兒行剖腹探查、腸瘺修補術后痊愈出院。3組患兒并發癥情況見表2。術后住院5～13 d，隨訪1～6個月，均無其他并發癥發生。

2.2 住院時間、住院費用及手術時間 3組患兒住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。住院費用方面，絲線結扎組與電凝組低于超聲刀組，差異有統計學意義(P<0.05)。手術時間3組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別住院時間(d)住院費用(元)手術時間(min)并發癥(n)回盲部積液回盲部腸瘺合計絲線結扎組6.1±1.38945.1±399.3 50.2±1.5000電凝組7.3±2.58965.0±334.5 51.4±1.6617超聲刀組6.4±2.012172.7±557.3 48.5±2.6303F/χ2值2.355320.70.58110.476P值0.1030.0000.5630.0067

3 討 論

腹腔鏡闌尾切除術較開腹手術具有非常明顯的優越性[5-7]，主要體現在切除闌尾的同時，可對腹腔進行較全面、直觀的檢查，具有更直觀的視野，如發現其他合并疾病可一并處理，不易造成漏診、誤診。腹腔鏡手術在闌尾穿孔化膿的病例中優勢更加明顯，且腹腔鏡手術胃腸損傷小，術后胃腸功能恢復較快，可更早的進食，術后創傷小，切口美觀[8]。

闌尾炎是常見的小兒急腹癥，以5歲以上兒童多見。雖然小兒急性闌尾炎較成人闌尾炎少見，但病情較成人嚴重，發病急驟，年齡越小，大網膜發育越不健全，腸壁越薄，抵抗力越差，彌漫性腹膜炎的發生率及闌尾化膿穿孔率較高，因此必須重視。早診斷、早治療是減少并發癥、降低病死率的關鍵。一旦確診需盡快手術；因此，有效減少并發癥、提高手術安全性尤為重要。隨著腔鏡技術的普及，小兒腹腔鏡闌尾切除術已作為小兒闌尾炎的首選治療術式[9]。腹腔鏡術后并發癥的發生原因是多方面的，排除手術方式的不同，還有因患兒個體差異造成的，如年齡、營養狀況、病程進展等，本研究排除了上述因素的影響。

小兒腹腔鏡闌尾切除術中系膜的處理方式較多，有單純絲線結扎法、電凝法、超聲刀凝切法及鈦夾夾閉法[10]等，如何處理闌尾系膜才能有效減少術后并發癥的發生？本文通過對比單純絲線結扎、電凝法及超聲刀凝切法發現，盡量減少闌尾系膜的燒灼與凝固，可有效減少術后并發癥的發生。首先，電凝法及超聲刀處理闌尾系膜容易過度處理，破壞了闌尾近端的血運，導致闌尾根部漿肌層血運恢復差，且在腔鏡闌尾切除術中包埋闌尾殘端較困難，容易導致腸瘺；其次，電凝法采用高頻電刀，其原理是高頻電刀產生的高頻高壓電流通過高阻抗組織時，會在組織中產生高熱，導致組織氣化或凝固，這樣容易破壞闌尾系膜脂肪組織，導致液化，從而導致回盲部周圍積液形成；最后，單純絲線結扎有效避免術后腹腔出血[11]，術中僅扎閉供應闌尾末端的血管，完整保留了回盲部末端的血運，而且非組織高溫操作，避免了脂肪液化的發生。

總之，腹腔鏡闌尾切除術中處理闌尾系膜時，盡量減少闌尾根部血運的破壞、避免腸系膜脂肪液化可有效減少術后并發癥的發生。雖然單純絲線結扎法步驟稍繁瑣，但住院費用相對較低，是闌尾系膜較好的處理方式。

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