腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段復雜性結石的應用研究*

任小強，程 濤，張建國

(河南科技大學臨床醫學院，河南科技大學第一附屬醫院，河南 洛陽，471000)

輸尿管上段結石發病率較高，且受輸尿管較狹長、細小等影響，患者輸尿管出現結石后極易因堵塞而出現絞痛、腎積水、血尿等癥狀，影響生活質量[1-3]。相較普通輸尿管結石，輸尿管上段復雜性結石臨床表現更為復雜多樣，且多存在不同程度的輸尿管狹窄、扭曲、結石遠端炎性息肉等，治療難度較大[4-6]。目前，臨床用于輸尿管上段復雜性結石的治療措施主要為外科手術，其中開放手術應用較早，可有效清除結石，緩解臨床癥狀，但創傷較大，術后易造成瘢痕增生，引發輸尿管狹窄，隨病情進展可出現腎積水等，對患者預后產生不利影響[7-9]。隨著生活水平的提高及醫療觀念的轉變，人們對輸尿管上段復雜性結石外科治療的目標不再僅局限于取出結石，同時對微創性及術后生活質量、快速康復提出了更高要求。微創技術的推廣應用為輸尿管上段結石的治療提供了新思路、新途徑，其中微創經皮腎鏡取石術雖能避免開放手術創傷大、并發癥多等不足，但工作通道擴張易造成腎損傷，甚至引發腎周血腫及術中大出血，仍難滿足臨床實際需求[10-12]。而腹腔鏡輸尿管切開取石術既具有微創性，可減少手術操作導致的創傷，同時又可有效處理輸尿管彎曲與狹窄，對提高療效具有積極意義[13-15]。本研究選取我院收治的68例輸尿管上段復雜性結石患者，以探討腹腔鏡輸尿管切開取石術對術后血清3-甲基-4-羥基苯乙二醇(MHPG)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血清胱抑素C(cystatin C，CysC)水平變化及生活質量的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月至2017年7月我院收治的68例輸尿管上段復雜性結石患者，隨機數字表法分為對照組(n=34)與研究組(n=34)。兩組性別、年齡、結石直徑、病程等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，且本研究經我院倫理委員會審批通過。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)結石直徑(cm)病程(月)研究組3426848.83±14.082.33±0.3915.11±7.22對照組34241049.18±13.872.29±0.4114.52±7.57χ2/t值0.3020.1030.4120.329P值0.5830.9180.6820.743

1.2 選取標準 納入標準：(1)符合第8版《外科學》中輸尿管上段結石的診斷標準：輸尿管上段結石長徑≥1 cm，經B檢查提示腎中度或重度積水，結石遠端輸尿管扭曲或存在息肉或狹窄[16]；(2)結石直徑≥0.8 cm；(3)經腎分泌造影、B超檢查提示腎盂腎盞顯影較差或同側腎集合系統分離>3 cm；(4)結石以下輸尿管發生狹窄或扭曲；(5)結石被纖維、肉芽組織包裹；(6)知曉本研究，簽署同意書。排除標準：(1)并發腎腫瘤、腎結核、腎積膿；(2)有腹腔手術史；(3)先天性輸尿管畸形狹窄；(4)患側輸尿管存在手術史；(5)并發嚴重全身性感染性疾病。

1.3 手術方法 (1)對照組行微創經皮腎鏡取石手術，患者取膀胱截石位，于患側逆行置入F5輸尿管導管，留置導尿管；改取俯臥位，腰部墊高，經B超引導于11肋間穿刺后組目標腎盞，可見穿刺針中流出尿液，插入導絲后沿導絲擴張經皮腎通道，自F6至F18遞增，留置薄壁鞘構建經皮腎通道；置入輸尿管鏡，明確腎盂輸尿管連接處，操作鞘推至輸尿管上段，結石處置入腎鏡及鈥激光光纖，擊碎結石，沖洗后取出碎石，順行放置雙J管，并經皮腎通道放置F16 T管，撤出外鞘，T管縫合固定，術后2～7 d拔管。(2)研究組行腹腔鏡輸尿管切開取石術，患者取健側臥位，墊高腎區腰部腰橋，常規消毒鋪巾，于腋后線與第12肋交匯處下方做縱向小切口，逐層分離，進入腹膜后間隙，推開脂肪與腹膜，置入自制水囊擴張腹膜后間隙，10 min后撤出水囊，置入單通道穿刺器構建工作通道，經腹膜后間隙沿腰大肌明確輸尿管與結石具體位置，剖開輸尿管后取出結石，取凈后放置D-J管，閉合切口，常規放置引流管，術后2～7 d拔管。

1.4 觀察指標 (1)手術情況，包括手術時間、術中失血量、結石清除率。(2)術后康復情況，包括下床活動時間、住院時間。(3)MHPG、PCT、CysC水平，分別于術前及術后第2天抽取空腹靜脈血4 ml，離心處理(3 000 r/min，10 min)，取上清液，以酶聯免疫吸附法測定血清MHPG、PCT水平，以免疫散射法測定CysC水平。(4)生活質量評分，分別于術前及術后1個月依據SF-36量表評估兩組生活質量，分值0～100分，分值越高生活質量改善越好[17]。(5)并發癥。

2 結 果

研究組術中失血量較對照組減少，手術時間長于對照組(P<0.05)；兩組結石清除率(100.00% vs. 97.06%)差異無統計學意義(P>0.05)；研究組下床活動時間、住院時間優于對照組(P<0.05)；見表2。兩組患者術后血清MHPG水平較術前降低，PCT、CysC水平較術前增高，但研究組血清MHPG水平較對照組高，PCT、CysC水平較對照組低(P<0.05)；見表3。術后1個月，兩組SF-36分值較術前增高，且研究組高于對照組(P<0.05)；見表3。研究組并發癥發生率(8.82%)低于對照組(32.35%)(P<0.05)。見表4。

組別例數(n)手術時間(min)術中失血量(ml)結石清除率[n(%)]下床活動時間(d)住院時間(d)研究組3497.51±19.2223.30±6.6534(100.00)1.12±0.523.15±0.76對照組3466.61±18.3653.70±8.0233(97.06)4.01±1.035.28±1.08t/χ2值6.77917.0140.00214.6059.405P值0.0000.0000.9970.0000.000

組別MHPG(μg/L)術前術后PCT(μg/L)術前術后CysC(mg/L)術前術后SF-36評分(分)術前術后研究組498.25±37.15351.70±31.680.61±0.101.62±0.180.20±0.030.79±0.0861.07±5.3580.38±7.24*對照組501.13±36.87286.55±29.100.59±0.094.01±0.420.19±0.021.04±0.1360.81±5.1271.13±6.63*t/χ2值0.3218.8310.86730.4981.6179.5500.2055.494P值0.7490.0000.3890.0000.1110.0000.8380.000

*P=0.000 vs.術前

表4 兩組患者并發癥發生率的比較[n(%)]

組別例數感染性休克切口感染尿瘺發熱總發生率研究組3402(5.88)01(2.94)3(8.82)對照組341(2.94)5(14.71)2(5.88)3(8.82)11(32.35)t/χ2值5.757P值0.016

3 討 論

輸尿管上段結石發病率較高，如患者未得到及時有效治療，則隨病程延長可繼發上皮損傷、感染、尿路梗阻等，部分表面粗糙、體積較大的結石極易嵌頓于輸尿管狹窄處從而引發嚴重梗阻，損傷機體腎功能，病情嚴重時可出現腎功能衰竭[18-20]。因此，輸尿管上段復雜性結石確診后應及時進行有效治療，避免病情進展增加治療難度，影響整體療效及預后效果。

目前，外科手術治療輸尿管上段復雜性結石的措施較多，包括輸尿管鏡碎石術及體外沖擊波碎石術等，兩種術式以創傷小、并發癥少、術后機體功能恢復較快等優點，得到了臨床廣泛認可[21-22]。但部分研究認為上述手術措施難以在嚴重狹窄迂曲、較難定位、結石直徑過大、嵌頓時間過長的患者中取得理想效果[23-24]。而經膀胱輸尿管鏡取石術雖也可在輸尿管上段結石中取得良好效果，但輸尿管上段復雜性結石患者多因結石嵌頓而造成腎積水、輸尿管迂曲等，致使部分患者因進鏡困難而無法順利開展手術治療。輸尿管上段復雜性結石其他治療術式中，體外沖擊波碎石術后結石殘留率高達50%，且容易對機體造成較大損傷；而經皮腎鏡取石手術雖具有微創性、并發癥少等優勢，且在輸尿管鏡進鏡困難的患者中也能取得滿意效果，但其操作過程中需擴張通道，容易損傷腎實質，引發嚴重并發癥[25-27]。

而本研究采用的腹腔鏡輸尿管切開取石術經腹腔鏡輔助操作，可有效清除結石，同時可最大程度地避免對腎臟周圍臟器造成損傷。Karami等[28]的研究結果表明，微創經皮腎鏡取石術結石清除率為85%～100%，而后腹腔鏡輸尿管切開取石術均可一次性取凈結石。本研究結果顯示，研究組術中失血量、術后康復情況優于對照組，且SF-36分值較對照組高，并發癥發生率低于對照組，表明采取腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段復雜性結石可有效減輕手術創傷，降低術后并發癥發生風險，促進患者早日康復出院，且對改善其生活質量具有積極意義，分析原因主要在于：腹腔鏡手術治療輸尿管上段復雜性結石的途徑包括經腹腔及經腹膜后，其中經腹腔操作術野較開闊、清晰，且操作空間較大，但術中尿液及膿液易污染腹腔，而經腹膜后操作創傷小，入路較直接，可有效減少對腹腔臟器造成的干擾，利于減少術后感染、發熱等并發癥。同時，腹腔鏡術式還可有效避免經皮腎鏡取石術中碎石操作時造成結石碎片嵌頓于管壁，且對其進行沖洗時可因渦流作用造成部分結石返回腎內。另有國內外多項研究證實，微創經皮腎鏡取石術在并發輸尿管狹窄及輸尿管畸形扭曲的患者中失敗率較高，而腹腔鏡輸尿管切開取石術可同時處理輸尿管狹窄及扭曲，有效確保手術成功率及治療效果[29-31]。

此外，外科手術為侵襲性操作，治療輸尿管上段復雜性結石會對腎功能造成一定創傷，其中血清CysC可于腎組織受損初期異常增高[32]。本研究結果表明，研究組血清CysC術后增高幅度較對照組小，表明腹腔鏡手術更利于減輕對腎功能造成的損傷，主要因腹腔鏡手術在解剖結構方面最大程度地避免了與腎臟接觸，從而減少了創傷。同時，部分學者認為，輸尿管上段復雜性結石患者經手術治療后，機體內均會出現不同程度炎癥反應，導致血清PCT等含量異常增高，且其含量與炎癥反應劇烈程度存在正相關[33]。而本研究中，研究組術后血清PCT含量較對照組低，表明腹腔鏡手術創傷小，可避免引發嚴重炎癥反應，對機體功能及早期康復具有一定意義。此外，邱承俊等[34]指出，經外科手術治療后患者會出現不同程度的單胺類神經遞質代謝紊亂，主要表現為MHPG表達水平降低等，這與手術創傷所致中樞神經遞質釋放系統損傷具有一定相關性，可將其血清含量變化用于評估手術創傷程度。因此研究組術后血清MHPG水平較對照組高，可證實腹腔鏡手術對機體創傷相對較小，避免血清MHPG含量大幅降低。

綜上所述，腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段復雜性結石可減少手術創傷，促使機體功能康復，且可抑制血清MHPG、PCT、CysC水平變化，減少術后并發癥，改善患者生活質量，但本研究隨訪時間較短，因此其對患者的遠期影響仍需延長臨床隨訪時間進一步研究證實。

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