腹腔鏡巨大膽囊結石膽囊切除術1例報告

宮路路，田 軒

吉林大學第二醫院

患者女，65歲，因反復發作右上腹隱痛不適20余年，加重1周入院。患者20余年前診斷為膽囊結石，無明顯癥狀，未予治療。近年右上腹疼痛發作頻繁，1周前再次出現右上腹痛，呈持續性隱痛，無發熱。患者自訴彎腰時有右上腹硬物感。入院查體右上腹輕壓痛，無其他陽性體征。肝膽彩超示膽囊壁緊貼強回聲，后方伴寬大聲影，呈“三合征”，弧形強回聲長約5.7 cm，考慮充滿型膽囊結石。CT提示膽囊體積增大，內見片狀高密度影，診斷膽囊炎、膽囊結石(圖1)。MRCP膽管未見異常。術前準備完善后，全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)。采用三孔法，臍部10 mm穿刺孔為觀察孔，劍突下10 mm穿刺孔作為主操作孔，右側腋前線臍水平5 mm穿刺孔為輔助操作孔，壓力維持在13 mmHg，頭側右側略高位，術中見膽囊被大網膜包裹，膽囊周圍大量慢性粘連帶，分離粘連后，見膽囊明顯增大，約9 cm×5 cm×5 cm，張力大，壁薄色白，內充滿質硬結石，膽囊體部無法鉗夾提拉，僅Hartmann袋近膽囊管處張力略小，可鉗夾提拉。解剖膽囊三角及后三角，分離膽囊管、膽囊動脈后見膽囊管與肝總管間距離短，遂逆行切除膽囊，膽囊與肝臟間隙消失，分離過程困難，耗時較長，完全游離膽囊后，辨識清楚管道關系，分別結扎切斷膽囊管及膽囊動脈(圖2)，擴大劍突下穿刺孔至約5 cm，取出膽囊及結石，手術時間約1.5 h。解剖膽囊，見膽囊壁薄，呈“布片狀”，無伸展性，膽囊內為一整塊黑色結石，似“煤球”狀，結石外觀與膽囊形態完全一致，我們稱之為“實心球膽囊”。經測量，結石約9 cm×5 cm×4.5 cm(圖3)。

圖1 術前肝膽CT 圖2 術中膽囊管與肝總管匯合處圖3 切除的膽囊及整塊結石及夾閉的膽囊動脈；左上為巨

大膽囊

討 論 膽囊結石是常見病、多發病，患病率為0.9%～10.1%，女性多于男性[1]。易發因素包括但不限于4F，即female、fat、forty、fertile。手術指征：(1)膽絞痛反復發作；(2)有并發癥。無癥狀膽囊結石如出現以下情況：(1)結石數量較多、結石直徑≥2 cm；(2)膽囊壁鈣化或瓷化膽囊；(3)伴有膽囊息肉(直徑>1 cm)；(4)膽囊壁增厚>3 mm，即伴有慢性膽囊炎。膽囊結石超過2 cm即為巨大膽囊結石，長徑達9 cm的超大型結石較罕見。由于我國國情、社會因素及患者依從性等相關問題，如虛假廣告宣傳，盲目聽從排石、溶石、中藥、保膽等治療措施，患者對手術的恐懼、對術后消化功能影響的擔心，許多患者得不到或不接受及時正規的治療而延誤病情。輕者反復發作腹痛，重者會出現阻塞性黃疸、膽源性胰腺炎、膽源性肝膿腫，甚至進展為惡性度極高、預后極差、生存期短的膽囊癌等情況。由于慢性膽囊炎反復發作或急性發作期，患者遭受痛苦，給手術帶來很大困難，尤其目前高齡及合并心、肺等疾病的患者越來越多，部分患者因此喪失手術機會而改行經皮膽囊穿刺甚至出現危及生命的情況。

膽囊切除術自1882年Lengenbuch首次施行以來，已有130多年的歷史，手術本身的安全性極高，手術及膽囊切除術后對機體的影響遠比膽囊炎、結石對機體的損害小，患者獲益明顯。1987年法國醫生Mouret施行首例LC，經過30年的發展，LC已成為膽囊切除術的金標準，加上加速康復外科的實施，大多數非急性期膽囊疾病行LC已在許多大型醫療機構成為日間手術，在普通醫療機構，LC術后次日進水進食，下床活動，24～48 h內出院已成為普遍現象。而急性發作、長期慢性發作(如超過10年病史)、合并嚴重內科疾病的重癥患者及有并發癥的患者，住院時間長，費用高，術后恢復明顯減慢。

綜上，LC已成為治療膽囊疾病的金標準，是腹腔鏡技術最成熟、最常見的手術，并發癥越來越少，患者生理、心理創傷越來越小[2]。對符合手術指征的患者，強烈建議盡早積極采取正規治療。

[1] 趙玉沛,陳孝平.外科學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2015:579.

[2] 胡三元.腹腔鏡膽囊切除術的變革[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):1-2.