腹腔鏡胰十二指腸切除術胰消化道重建方式的進展1

杜羽升，綜述 趙文星，審校

(徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州，221000)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是最復雜的腔鏡手術之一，1994年Gagner與Pomp完成了第一例保留幽門的LPD，標志著外科醫生對這一領域的首次探索[1]。近5年，隨著腔鏡設備與技術的發展，國內外關于LPD的大宗病例報道不斷增加，相關文獻報道也已證實其較傳統開腹手術具有相近甚至更優的腫瘤根治性[2-4]，且得益于腹腔鏡的微創優勢，患者術中出血少、術后康復快、住院時間短。但LPD涉及多臟器切除及復雜的消化道重建，其中胰消化道重建方式是最大的技術難點，目前LPD術中如何選擇胰消化道重建方式，意見尚未完全統一[5]。因此總結與優化LPD術中胰消化道重建方式是目前我們學習的重點。本文通過回顧國內外相關文獻，并結合我們積累的LPD經驗，就LPD胰消化道重建方式作一綜述。

1 LPD消化道重建原則

目前，胰十二指腸切除術的消化道重建順序基本采用Child法[6]，即先將空腸斷端上提與胰腺斷端吻合，再于其下方行膽管空腸吻合、胃空腸吻合。此吻合順序減少了膽汁刺激胰腺的機會，術后膽管炎發生率較低。考慮到腔鏡下操作的方便性，LPD同樣以Child法為主。

LPD胰消化道重建方式的選擇在滿足傳統開腹手術要求的基礎上，還需符合腔鏡下縫合、打結等操作特點。理想的重建方式應遵循以下原則：(1)個體化原則，根據胰腺的質地、胰管直徑及胃腸道的具體情況選擇合適的吻合方式；(2)在保證吻合安全可靠的基礎上，確保胰腺斷端吻合后血供良好、吻合口無張力，同時盡可能減少胰腺殘端的出血；(3)符合生理原則，消化道重建應盡量做到重建后恢復正常的生理功能，確保引流通暢，同時避免胰液外滲導致胰瘺及胰腺殘端暴露在腸液中；(4)簡單化原則，符合腹腔鏡操作特點的基礎上，盡可能選擇最簡便、快捷、有效的吻合方式。

2 目前主要的LPD胰消化道重建方式

目前LPD胰消化道重建方式主要包括胰腸吻合與胰胃吻合[7-8]，以胰腸吻合為主，同時衍生出許多改良術式。

2.1 胰管對空腸黏膜吻合 胰管對空腸黏膜吻合因操作相對簡單，不受殘胰大小的影響，是目前LPD采用較多的吻合方式[9-10]。胰管黏膜對空腸黏膜的直接吻合最大程度地保證了胰腸吻合口的通暢性及殘胰的外分泌功能；由于具有組織連續性，其愈合速度快，利于減少吻合口并發癥的發生；同時通過將胰腺斷端包埋于空腸漿膜內，避免了胰腺斷端直接暴露于胰液及小腸液中受到腐蝕。金巍巍等[11]報道了66例LPD，胰腸吻合均采用胰管對空腸黏膜吻合，術后發生12例(18.2%)胰瘺，其中9例為A級(生化瘺)，B級3例，無C級胰瘺發生。完成胰管空腸黏膜吻合的基礎是主胰管的尋找，術前應通過詳細的影像學檢查預估胰管位置。開始離斷胰腺時可先使用超聲刀，待接近胰管位置時，用剪刀等銳性器械切開胰管。腹腔鏡的放大作用降低了尋找胰管的難度，具有一定優勢。以往采用四邊法行胰管黏膜吻合，即在時鐘12、3、6、9點處，以血管縫合線將胰管與空腸黏膜間斷縫合4針。而LPD術中借助腹腔鏡的放大優勢，對于胰管擴張較明顯的患者采用連續縫合可進一步確保吻合的可靠性。Chen等[12]完成的胰十二指腸切除術中，120例患者行胰管黏膜連續縫合，135例行間斷縫合，結果顯示兩者術后胰瘺發生率分別為7.5%與17%(P=0.022)，而嚴重并發癥的比率為5%與13%(P=0.023)。

近年，胰管對空腸黏膜吻合因簡便的操作及較可靠的安全性，在LPD術中獲得廣泛應用[2,10-11]。不過對于胰管過于細小且胰管壁較薄的患者，不但操作困難、手術時間延長，還可能導致胰腺損傷，增加術后胰瘺等并發癥發生率。因此，更多的學者推薦此吻合方式用于胰腺質地硬且胰管擴張明顯(直徑≥3 mm)的患者[13]。

2.2 胰腺空腸套入式端-端(側)吻合 套入式胰腺空腸吻合是較傳統的胰腸吻合方式。其優點是吻合難度低，不受胰管大小、解剖位置限制，緊密相貼，不易發生胰瘺。適于胰腺質地柔軟而脆弱及胰管擴張不明顯的患者[14]。缺點是胰腺斷端暴露于腸腔中，受消化液的長期刺激易繼發出血、胰管瘢痕處狹窄而影響胰腺的外分泌功能；胰腺殘端過大的患者也不適用，如果強行套入吻合，不但會導致胰腺殘端缺血，且由于縫線張力過大，胰腺組織容易發生撕裂。開展LPD初期，可采用輔助小切口行套入式胰腺空腸吻合，通過適當降低難度，有助于學習曲線的平穩度過，因此胰腺空腸套入式吻合也可作為LPD胰消化道重建的選擇方案之一。

2.3 捆綁式胰腸吻合 彭淑墉教授首先提出并應用了捆綁式胰腸吻合術[15]。此方法以捆綁取代縫合，避免遺留針孔，從而增加吻合口的密封性，同時無需刻意尋找胰管，縮短了手術時間。Buc等[16]對45例胰腺質地軟且不伴胰管擴張的患者進行了捆綁式胰腸吻合術，僅4例發生短暫性胰瘺。但此術式與套入式吻合一樣，遇到胰腺殘端過大并與腸腔不匹配時套入困難。此外，捆綁式胰腸吻合需游離足夠的胰腺斷端，這可能會影響殘胰的血供。因腹腔操作空間有限，利用腔鏡器械進行腸管翻轉后套入進行捆綁難度較大，且由于胰腺殘端為不規整三菱形，捆綁時不可能做到所有腸管壁與胰腺均緊密貼合。因此捆綁式胰腸吻合在LPD術中僅少量應用報道。

2.4 胰胃吻合 胰胃吻合、胰腸吻合孰是孰非是一直爭論不休的問題，胰胃吻合是為克服傳統胰腸吻合術后胰瘺發生率高而提出的[17]。與各種胰腸吻合方法相比，胰胃吻合的優點主要有：(1)胃腔寬大，因此吻合方便易行，吻合后張力小，胃壁血供豐富、組織愈合能力強，利于吻合口的愈合；(2)實現了胰液與膽汁分流，使胰液處于酸性環境，對術后胰、胃功能影響較小；(3)為術后內鏡處理并發癥提供了通道。目前應用于LPD的吻合方法主要為捆綁式胰胃吻合，其操作包括4個主要步驟：(1)胰腺殘端游離；(2)胃后壁預置荷包縫線及切開；(3)胃前壁切開；(4)胰胃吻合(包括將胰腺殘端拖入胃腔內、外捆綁、胃腔內吻合、內捆綁)。Hong等[18]成功完成了7例腹腔鏡下捆綁式胰胃吻合，術后發生3例A級胰瘺，1例胃排空延遲，均經保守治療痊愈。捆綁式胰胃吻合除具有傳統胰胃吻合的優點，同時捆綁式吻合強調無需直接縫合胰腺(實質器官)與胃腸道(空腔臟器)，采用捆扎的方法，避免針孔導致胰瘺的發生。但由于腹腔鏡操作“筷子效應”的缺陷，腹腔鏡下胰胃吻合操作較復雜且難度大，學習曲線較長。

3 改良吻合方式的探索

目前對LPD胰消化道重建吻合方式的改良主要是基于胰管空腸吻合法。針對胰管較細的患者，一些不直接行胰管吻合的術式值得關注與探索[19-20]。

3.1 植入式胰管空腸吻合 植入式胰管空腸吻合一般行4層縫合：(1)胰腺斷端全層與空腸吻合口后壁漿肌層縫合(圖1a)；(2)胰腺斷端后壁與空腸吻合口后壁全層縫合(圖1b)；(3)胰腺斷端前壁與空腸吻合口前壁全層縫合(圖1c)；(4)胰腺斷端前壁與空腸吻合口前壁漿肌層縫合(圖1d)。此術式由于縫合胰腺組織較多，減少結扎時胰腺組織撕裂傷且使胰腺斷端固定更牢靠，同時減少了對胰腺的縫合次數，縮短吻合時間，從而降低對胰腺組織的損傷，最重要的是對胰管直徑的要求較低。馬春陽等[19]采用植入式吻合法成功完成了36例胰管空腸吻合，并認為植入式胰管空腸吻合術可明顯降低LPD術后胰瘺發生率，并縮短胰腸吻合時間與總手術時間。

圖1 植入式胰管空腸吻合示意圖[21]

3.2 “一針法”胰腸吻合 此吻合術主要針對胰管細小的患者，同時操作簡化。具體步驟：(1)應用倒刺線先將胰管背側胰腺斷端與空腸漿肌層縫合(圖2a)；(2)將與胰管直徑相近的腦室引流管插入主胰管，自胰管腹側進針，貫穿胰液引流管前后壁，從胰管背側穿出縫合一針環繞胰液引流管打結固定(圖2b)；(3)胰管開口位置相當的對側腸壁開口，將引流管插入并荷包縫合固定(圖2c)；(4)最后將胰管腹側胰腺斷端與空腸漿肌層連續縫合(圖2d)。洪德飛等[20]在LPD術中應用“一針法”完成胰管空腸吻合術51例，術后發生胰瘺12例(23.5%)，其中A級9例(17.6%)、B級3例(5.9%)，無C級胰瘺及其他嚴重吻合口并發癥發生。“一針法”胰腸吻合的特點是：腔鏡下操作簡便，胰消化道重建時間縮短；縫合技術難度不受胰管大小的限制，胰管支撐管功能從“支撐胰管”轉變為“充分引流胰液、引導空腸黏膜與胰管的愈合”[22]。此吻合方法必須找到主胰管，因此離斷胰腺時靠近胰管位置時盡量采用銳性分離，避免用超刀離斷。其次，胰液引流管需與胰管匹配，使其緊貼胰管內壁，如果胰液引流管與胰管存在空隙，引流管外可像縫合“T”管一樣縫合一針，以封閉空隙。

圖2 “一針法”胰管空腸吻合示意圖

3.3 其他改良術式 Su等[23]設計了一種胰管對黏膜三層吻合法，對比常規雙層吻合法，其胰瘺率更低(4.2%)(P=0.039)。Katsaragakis等[24]設計了改良的端-側胰管空腸黏膜吻合術。首先解剖空腸漿肌層，使漿肌層形成前后兩個皮瓣，暴露黏膜下層，暴露面積與胰腺斷面相適應(注意避免破壞黏膜下層)。接著縫合后方漿肌皮瓣與胰腺斷端背側，找到主胰管并植入支架管，在空腸黏膜下層處開小口使支架管進入腸管，縫線固定主胰管、支架管及空腸黏膜；再縫合胰腺斷端前緣與前空腸漿肌瓣，最后吻合口外層縫合胰腺外膜與空腸漿肌層。他們為32例患者采用此術式，僅1例發生胰瘺。

此外，還存在其他改良方式：如胰管單獨吻合后，胰腺殘端U形貫穿縫于空腸漿肌層(Blumgart法)[25]；胰腺殘端褥式縫合(Cattell-Warren法)[26]旨在避免縫合或打結時撕裂脆弱的胰腺。

4 LPD胰消化道重建的常見問題及對策

4.1 主胰管的尋找 LPD術中一般利用超聲刀或電鉤離斷胰腺，如果主胰管管徑過細、解剖變異，切斷胰腺時熱凝導致胰管閉塞，主胰管尋找困難。因此術者應熟知胰管的解剖位置，術前借助影像學檢查對預估胰管位置有一定幫助。同時盡量應用電鉤薄層切開胰腺斷面，如果離斷胰腺后仍未明確主胰管位置，利用30度腹腔鏡垂直于胰腺斷面近距離放大觀察胰液流出方向，一般可找到主胰管。

4.2 細胰管的吻合 吻合直徑<3 mm的胰管時，由于胰管縫合困難，一般開腹手術常采用胰腸套入式吻合[27]。但腹腔鏡下將殘胰套入空腸難度較大，操作中易損傷腸管或胰腺，而且腹腔鏡下縫合時由于視角、操作的限制，很難取得開腹手術那樣確切的效果。針對該問題，洪德飛等在LPD術中應用“一針法”進行胰腸吻合，縫合不受胰管限制。近期我們也嘗試采用該方法吻合，效果滿意。此外植入式胰管空腸吻合術[21]等術式創新也為細小胰管吻合提供了解決方案。

4.3 吻合口的處理 胰腺殘端游離過長、縫合過密會導致胰腺組織缺血。胰腺殘端一般游離2～3 cm即可，游離不夠同樣會增加吻合難度及術后胰瘺的風險。縫合時選擇倒刺線、Prolene等新型縫合材料[28]。由于Prolene線具有針線一體、表面光滑及摩擦力小等優點，可減輕針道對胰腺的損傷，組織反應輕，可作為胰腸吻合的理想縫合材料。有學者采用了貫穿胰腺實質的U形縫合[29]進行胰腺斷面與空腸壁的吻合，避免打結過程中的剪切力，防止切割撕裂胰腺組織，同時由于減少了縫合次數避免了胰腺缺血。

4.4 支撐管的應用 為使胰液引流通暢、預防胰瘺的發生，目前常用的胰腸吻合方法均使用胰管支撐管[30]。Motoi等[31]的研究表明，無胰管支撐管是術后胰瘺的顯著風險因素之一。胰管支撐管既可將胰液引流遠離吻合口，避免腐蝕吻合口，又可有效支撐主胰管，避免胰管狹窄、阻塞。此外，腹腔鏡下縫合胰管與空腸黏膜時，借助支撐管可更好地辨認胰管，對于擴張不明顯的胰管縫合具有獨特優勢。

開展LPD初期，胰消化道重建是最難掌握的吻合技術，吻合質量與術后并發癥的發生密切相關。盡管國內外學者提供了多種不同的吻合方法，術者仍需根據具體情況理性選擇合適、熟悉的術式，同時注重提高吻合質量。結合我們的LPD手術經驗，筆者認為，胰管對空腸黏膜吻合操作相對簡單，吻合安全可靠，可作為LPD胰消化道重建的首選；對于胰管直徑較小的患者，“一針法”吻合具有獨特優勢。當然沒有一種術式可適于所有患者，應根據患者的具體情況(胰腺質地、胰管直徑等)并結合自身技術經驗，選擇相對合適的吻合方式，實現個體化的胰消化道重建。

[1] Gagner M,Pomp A.Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy[J].Surg Endosc,1994,8(5):408-410.

[2] 洪德飛,劉亞輝,張宇華,等.腹腔鏡胰十二指腸切除術80例療效分析[J].中國實用外科雜志,2016,36(8):885-888.

[3] Dokmak S,Ftériche FS,Aussilhou B,et al.Laparoscopic pancreaticoduodenectomy should not be routine for resection of periampullary tumors[J].J Am Coll Surg,2015,220(5):831-838..

[4] Song KB,Kim SC,Hwang DW,et al.Matched Case-Control Analysis Comparing Laparoscopic and Open Pylorus-preserving Pancreaticoduodenectomy in Patients With Periampullary Tumors[J].Ann Surg,2015,262(1):146-155.

[5] 王偉珅,沈柏用,鄧俠興,等.胰十二指腸切除術后胰瘺的危險因素分析[J].中華消化外科雜志,2014,13(7):531-534.

[6] 中華醫學會外科學分會.胰腺切除術后消化道重建技術專家共識[S].中國實用外科雜志,2014,34(3):227-230.

[7] Lee D,Lee JH,Choi D,et al.Surgical Strategy and Outcome in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy After Gastric Resection：A Three-Center Experience with 39 Patients[J].World J Surg,2017,41(2):552-558.

[8] 展翔宇,周進學.胰腸吻合術式的演變、特點和臨床應用[J].中國腫瘤外科雜志,2016,8(4):265-269.

[9] Duan X,Jiang B,Zhou L,et al.Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy：A Single Team Preliminary Experience[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2017,27(5):356-360.

[10] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組,中國醫療保健國際交流促進會胰腺病分會胰腺微創治療學組,中國研究型醫院學會胰腺疾病專業委員會胰腺微創學組,等.腹腔鏡胰十二指腸切除手術專家共識(附:手術流程與主要步驟)[S].中華外科雜志,2017,55(5):335-339.

[11] 金巍巍,徐曉武,牟一平,等.腹腔鏡胰十二指腸切除術66例初步經驗總結[J].中華外科雜志,2016,54(2):84-88.

[12] Chen Y,Ke N,Tan C,et al.Continuous versus interrupted suture techniques of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy[J].J Surg Res,2015,193(2):590-597.

[13] Wayne MG,Jorge IA,Cooperman AM.Alternative reconstruction after pancreaticoduodenectomy[J].World J Surg Oncol,2008,6:9.

[14] Tee MC,Kendrick ML,Farnell MB.Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy:Is It an Effective Procedure for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma?[J].Adv Surg,2015,49:143-156.

[15] 彭淑牖,劉穎斌,牟一平,等.捆綁式胰腸吻合術—150例臨床應用[J].中華醫學雜志,2002,82(6):368-370.

[16] Buc E,Flamein R,Golffier C,et al.Peng's binding pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy：a French prospective study[J].J Gastrointest Surg,2010,14(4):705-710.

[17] Peng SY,Wang JW,Hong DF,et al.Binding pancreaticoenteric anastomosis：from binding pancreaticojejunostomy to binding pancreaticogastrostomy[J].Updates Surg,2011,63(2):69-74.

[18] Hong D,Liu Y,Peng S,et al.Binding pancreaticogastrostomy in laparoscopic central pancreatectomy：a novel technique in laparoscopic pancreatic surgery[J].Surg Endosc,2016,30(2):715-720.

[19] 馬春陽,朱峰,肖光勤,等.植入式胰管空腸吻合術在全腹腔鏡胰十二指腸切除術中的應用研究[J].中國普外基礎與臨床雜志,2016,23(4):388-392.

[20] 洪德飛,劉亞輝,張宇華,等.腹腔鏡胰十二指腸切除術中“洪氏一針法”胰管空腸吻合的臨床應用[J].中華外科雜志,2017,55(2):136-140.

[21] Wang M,Xu S,Zhang H,et al.Imbedding pancreaticojejunostomy used in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy for nondilated pancreatic duct[J].Surg Endosc,2017,31(4):1986-1992.

[22] 洪德飛.腹腔鏡胰十二指腸切除術關鍵問題[J].中國實用外科雜志,2017,37(1):21-25.

[23] Su AP,Zhang Y,Ke NW,et al.Triple-layer duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy with resection of jejunal serosa decreased pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy[J].J Surg Res,2014,186(1):184-191.

[24] Katsaragakis S,Larentzakis A,Panousopoulos SG,et al.A new pancreaticojejunostomy technique：a battle against postoperative pancreatic fistula[J].World J Gastroenterol,2013,19(27):4351-4355.

[25] 張新靜,張偉,張倜,等.Blumgart吻合在胰十二指腸切除術后胰腸吻合中的應用[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(11):831-835.

[26] Halloran CM,Platt K,Gerard A,et al.PANasta Trial;Cattell Warren versus Blumgart techniques of panreatico-jejunostomy following pancreato-duodenectomy:Study protocol for a randomized controlled trial[J].Tria,2016,17:30.

[27] 顧晶,陳益君.胰腸吻合技術的研究進展[J].中國普通外科雜志,2016,25(9):1357-1362.

[28] 喬建文,李勝勇,耿建利,等.套入式端側吻合加Prolene線連續縫合在胰腸吻合術中的應用[J].中國現代普通外科進展,2009,12(6):540.

[29] 朱建平,宿硯明,黃慶榮,等.套入式胰腸漿肌層U型貫穿縫合固定術——簡易的胰腸吻合新方法[J].中國現代普通外科進展,2015,18(7):554-555,558.

[30] 王晨,黃新余,王洪成,等.胰十二指腸切除術胰管支撐管應用的Meta分析[J].臨床外科雜志,2012,20(9):626-629.

[31] Motoi F,Egawa S,Rikiyama T,et al.Randomized clinical trial of external stent drainage of the pancreatic duct to reduce postoperative pancreatic fistula after pancreaticojejunostomy[J].Br J Surg,2012,99(4):524-531.