腹腔鏡膽囊切除術意外發現早期膽囊癌的診治進展1

朱宏亮，陳 鵬，胡明道

(昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明，650101)

膽囊癌是常見的膽道腫瘤，外科手術治療為首選方法，而早期膽囊癌癥狀與體征不典型，臨床診斷困難，與良性病變難以鑒別，80%的患者以腫瘤晚期就診，一般預后極差，根據2010年第7版膽囊癌TNM分期指南[1]，將T1a期(腫瘤侵犯黏膜及黏膜下層)、T1b期(腫瘤侵犯黏膜肌層)定義為早期膽囊癌。術前診斷為良性膽囊病變而行膽囊切除術中或術后意外發現的膽囊癌稱為意外膽囊癌，Glauser等[2]調查了30 960例行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的患者，89例確診為膽囊癌，其中早期膽囊癌27例，發生率為0.8‰。

1 膽囊癌的高危因素及病因[3]

(1)膽囊結石，尤其單發結石直徑大于3 cm；(2)膽囊慢性炎癥，伴局部或點狀鈣化被認為是癌前病變；(3)膽胰管匯合異常；(4)膽囊結石合并糖尿病；(5)大于50歲，女性，肥胖；(6)有膽石癥或膽囊癌家族史。

2 早期膽囊癌的診斷

早期膽囊癌癥狀與體征較不典型，腫瘤標記物時有提示，但影像學檢查仍是主要方法。彩色多普勒超聲為膽囊癌篩查的常用方法，可表現為：息肉型、腫塊型、厚壁型、彌漫型[4]。內鏡超聲可經十二指腸球部、降部直接掃描膽囊，明確膽囊腔內乳頭狀高回聲及低回聲團塊浸潤深度、結構，肝臟、膽道受侵犯的情況亦可了解[4]。陳靜[5]對比了MRI與B超對膽囊癌的早期診斷，認為MRI應用價值高于B超，如果兩者結合能更有效的提高診斷效率。國外研究表明正電子發射計算機斷層顯像對膽囊癌檢出靈敏度高，可發現膽囊癌早期病變，包括直徑≤1.0 cm轉移淋巴結、轉移灶[6]，由于其價格昂貴，暫未廣泛推廣。

3 治療及預后

LC已廣泛應用于膽囊良性疾病的手術治療，但由于早期膽囊癌具有隱匿性，LC術中肉眼探查及對膽囊標本切開檢查囊腔仍不能避免發現意外膽囊癌的尷尬局面[7]。根據TNM分期選擇手術切除范圍及術式目前得到一致認同，但對于早期膽囊癌尤其T1b期行單純膽囊切除抑或擴大膽囊切除一直存有爭議[8]。(1)Tis期、T1a期(腫瘤侵犯黏膜及黏膜下層)膽囊癌多為隱匿期，僅行LC治療，無破損、切緣陰性，術后5年生存率均達100%，無需行二次根治手術[9]。術中做到膽囊完整切除，無破潰，無膽汁溢出，使用標本袋取出膽囊，單純切除膽囊即達到根治效果，如二次手術可能形成轉移灶，無需行Trocar竇道切除[10-11]。(2)T1b期膽囊癌(腫瘤侵犯黏膜肌層)，近年有報道為T1b期膽囊癌行腹腔鏡手術的研究，但多為回顧性分析，證據級別低，可靠性較低，仍為探索性研究，膽囊癌根治術仍為首選。因為T1b期已侵犯肌層，而膽囊床側膽囊無漿膜層，腫瘤細胞可通過靜脈回流入肝，T1b期腫瘤肝床微轉移范圍不超過16 mm，因此距膽囊床2 cm行肝臟楔形切除被認為是有必要的[12]。LC術中或術后意外發現T1b期膽囊癌，行根治手術時同樣應行淋巴清掃，T1b期膽囊癌首先累及的是膽囊三角淋巴結、沿膽總管分布的淋巴結，轉移率高達15.7%，淋巴管浸潤率為18%[13]。中華醫學會外科學分會膽道組也于2015年給出膽囊癌根治術推薦方法(表1)[3]，國內有學者對比了T1b期膽囊癌單純行LC與行膽囊癌根治術的預后、復發，同樣提示行包括淋巴清掃的膽囊癌根治術是合理的[14]。研究表明[15]，行膽囊癌根治術較單純膽囊切除術的患者5年生存率可由40%提至72%。(3)T2期膽囊癌較T1b期膽囊癌治療原則更為明確。孫靜鋒等[16]對于T2期膽囊癌單純性切除與根治性切除的療效進行了Meta分析，結果表明后者術后1、3、5年療效優于前者。T2期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟。此期膽囊癌細胞經膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床2～5 cm，且至少有1個方向范圍>4 cm，僅行肝楔形切除術不能達到R0切除，至少行S4b+S5段切除的根治術(表1)[13]。(4)T3及T4期的意外膽囊癌發生較少，經術前診斷多可發現。手術治療仍應遵循R0切除原則行根治術甚至聯合肝臟膽管的切除，以提高患者預后。

表1 基于TNM分期的膽囊癌根治性手術方式[14]

TNM分期根治性手術方式Tis期或T1a期單純膽囊切除術T1b期 13a組淋巴結活組織檢查結果陰性膽囊癌根治術,膽囊連同肝楔形整塊切除(距膽囊床至少2cm)+肝十二指腸韌帶淋巴結清掃(8組、12組) 13a組淋巴結活組織檢查結果陽性膽囊連同肝楔形整塊切除(距膽囊床至少2cm)+擴大淋巴結清掃(8組、9組、12組、13組)T2期 13a組淋巴結活組織檢查結果陰性膽囊連同肝S4b+S5整塊切除+肝十二指腸韌帶淋巴結清掃 13a組淋巴結活組織檢查結果陽性膽囊連同肝S4b+S5整塊切除+擴大的淋巴結清掃T3期 16組淋巴結活組織檢查結果陽性不推薦手術,行姑息治療 侵犯肝臟<2cm,16組淋巴結活組織檢查結果陰性膽囊連同肝S4b+S5整塊切除+擴大的淋巴結清掃 侵犯肝臟>2cm,16組淋巴結活組織檢查結果陰性膽囊連同右半肝或右三肝整塊切除+擴大的淋巴結清掃 侵犯肝臟相鄰器官膽囊連同右半肝或右三肝整塊切除+擴大的淋巴結清掃+聯合受累臟器切除T4期 16組淋巴結活組織檢查結果陽性不推薦手術,行姑息治療 16組淋巴結活組織檢查結果陰性聯合受累血管切除重建和(或)肝外臟器切除的擴大膽囊癌根治術

4 意外膽囊癌的術中診斷與處理

對于因良性疾病行LC的患者，切除的膽囊行解剖探查，如發現可疑病變應及時行術中冰凍病理檢查，意外發現膽囊癌應嚴格按分期進行相應手術根治[17]。根據相關研究與經驗，需特別懷疑膽囊癌的情況包括：(1)有慢性膽囊炎或結石病史超過10年；(2)術中或影像學檢查提示膽囊萎縮，膽囊壁局部增厚超過4 mm或膽囊壁廣泛增厚，膽囊息肉樣病變超過10 mm，膽囊壁鈣化或瓷化膽囊等。可一期手術切除時應盡量避免二期手術[18-19]。

5 腹腔鏡技術對意外膽囊癌的影響

較早期的研究認為，腹腔鏡行膽囊癌根治術會發生“煙囪效應”，即腹腔內游離的惡性腫瘤細胞因氣腹作用經穿刺針或轉換器轉移種植至皮下、肌層、腹膜或其他臟器。同時Trocar穿刺種植也是腹腔鏡根治瓶頸的原因之一[20]。但經后期研究避免膽囊破裂及規范手術切除方法能有效避免上述種植轉移的可能，同時腹腔鏡根治可更有效的清掃淋巴結、提高患者預后[21]。

6 總 結

目前對膽囊癌的病因、診斷及治療均較前有明顯進展，但意外膽囊癌的發生尤其早期膽囊癌在LC意外發現仍難以完全避免。具有高危因素的患者術前應重視，必要時LC術中行冰凍病理切片，嚴格根據TNM分期選擇手術方式。文獻報道，LC術中用膽囊袋取出膽囊可減少意外膽囊癌在腹膜及Trocar竇道的種植轉移[22]。只有診治過程中全面化、細致化、規范化才可提高患者意外發現早期膽囊癌的預后質量及生存率。

[1] Fred TB,Fatima C,Raiph HH,et al.WHO classification of tumours of the digestive system[R].International Agency of Research on Cancer,201(3):1089.

[2] Glauser PM,Strub D,K?ser SA,et al.Incidence,management,and outcome of incidental gallbladder carcinoma:analysis of the database of the Swiss association of laparoscopic and thoracoscopic surgery[J].Surg Endosc,2010,24(9):2281-2286.

[3] 董家鴻,王劍明,曾建平.膽囊癌診斷和治療指南(2015版)[S].臨床肝膽病雜志,2016,32(3):411-419.

[4] Jang JY,Kim SW,Lee SE,et al.Differential diagnostic and staging accuracies of high resolution ultrasonography,endoscopic ultrasonography,and multidetector computed tomography for gallbladder polypoid lesions and gallbladder cancer[J].Ann Surg,2009,250(6):943-949.

[5] 陳靜.磁共振成像在原發性膽囊癌早期診斷的應用價值探討[J].黑龍江醫學,2016,40(8):771-772.

[6] Wernberg JA,Lucarelli DD.Gallbladder cancer[J].Surg Clin North Am,2014,94(2):343-360.

[7] 劉穎斌,吳文廣.膽囊癌綜合治療進展[J].上海醫藥,2014,35(14):6-8.

[8] 劉文龍,梁斌,田遠虎,等.單純腹腔鏡膽囊切除術與膽囊癌根治術治療T1b期意外膽囊癌患者的預后比較[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(4):754-757.

[9] Benson AB 3rd,D'Angelica MI,Abrams TA,et al.Hepatobiliary cancers，version 2.2014[J].J Natl Compr Canc Netw,2014,12(8):1152-1182.

[10] Fuks D,Regimbeau JM,Le Treut YP,et al.Incidental gallbladder cancer by the AFC-GBC-2009 Study Group[J].World J Surg,2011,35(8):1887-1897.

[11] Maker AV,Butte JM,Oxenberg J,et al.Is port site resection necessary in the surgical management of gallbladder cancer?[J].Ann Surg Oncol,2012,19(2):409-417.

[12] Isambert M,Leux C,Métairie S,et al.Incidentally-discovered gallbladder cancer：When，why and which reoperation?[J].J Visc Surg,2011,148(2):e77-84.

[13] Goetze TO,Paolucci V.The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma：results of the German Registry[J].Surg Endosc,2012,26(5):1382-1389.

[14] 叢偉,劉佳寧.意外膽囊癌的診治進展[J].中國現代普通外科進展,2015,18(6):497-498.

[15] Yoon JH,Lee YJ,Kim SC,et al.What is the better choice for T1bgallbladder cancer:simple versus extended cholecystectomy[J].World J Surg,2014,38(12):3222-3227.

[16] 孫靜鋒,趙何偉,鄭蘇文,等,根治性切除與單純膽囊切除對Ⅱ期膽囊癌療效的Meta分析[J].中國腫瘤外科雜志,2013,5(1):33-36.

[17] 郭鑫,呂小慧,陳蘆斌.腹腔鏡膽囊切除術意外膽囊癌22例報道[J].中國普外基礎與臨床雜志,2016,23(10):1265-1267.

[18] 徐協群,劉衛,李秉璐,等.腹腔鏡膽囊切除意外膽囊癌的處理[J].世界華人消化雜志,2009,17(13):1312-1317.

[19] 李雷,曹葆強.腹腔鏡膽囊切除術中意外膽囊癌的診斷與治療進展[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(9):708-711.

[20] Steiner R,Lippert H,Reymond M.Tumor cell dissemination during laparoscopy:prevention and therapeutic oportunities[J].Dig Surg，2002,19(6):464-472.

[21] 陳亞進,徐鋆耀.腹腔鏡技術在膽囊癌根治術中的應用評價[J].中國實用外科雜志,2016,36(10):1040-1044.

[22] Goetze TO,Paolucci V.Use of Retrieval Bags in Incidental gallbladder cancer cases[J].World J Surg,2009,33(10):2161-2165.