自發性縱隔氣腫的臨床特征及預后分析

謝于峰，申江峰，盧開進，賈衛光，朱 穎，王 嵩

（泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

縱隔氣腫是指游離氣體在縱隔內集聚，自發性縱隔氣腫（spontaneous pneumomediastinum，SPM）是指非胸部外傷、手術或其他基礎疾病等明確病因導致縱隔內積氣[1]，否則為繼發性縱隔氣腫。自發性縱隔氣腫在臨床上較為少見，目前臨床診治尚未達成共識，存在一定的盲目性，為提高對本病的認識，現回顧性分析2015年7月至2018年4月收治的43例縱隔氣腫患者的臨床資料，篩選出自發性縱隔氣腫與繼發性縱隔氣腫進行比較分析，探討自發性縱隔氣腫的臨床特征及預后分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年7月至2018年4月收治的縱隔氣腫43例。根據發病類型，分為自發性縱隔氣腫組和繼發性縱隔氣腫組。納入標準：（1）胸部CT明確診斷的患者；（2）排除新生兒縱隔氣腫；（3）均為住院患者。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，收集患者的性別、年齡、臨床表現、實驗室及影像學檢查、治療及預后等臨床資料，對其進行分析。

1.3 統計方法 應用SPSS 22.0軟件行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差表示，連續性變量資料的比較采用方差分析，分類變量資料比較采用卡方檢驗以及Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 12例自發性縱隔氣腫中，男9例，女3例，平均年齡（17.3±2.1）歲。31例繼發性縱隔氣腫中，男25例，女6例，平均年齡（46.9±14.0）歲，差異有統計學意義（P＜0.05）。自發性縱隔氣腫病因均不明確，繼發性縱隔氣腫病因為外傷26例，自發性食管破裂2例，食管異物2例，氣管異物1例。

2.2 臨床特點 縱隔氣腫最常見的癥狀均為胸痛、胸悶，其次為頸部不適、咽部不適，最常見的體征是皮下氣腫，以頸部、面部皮下氣腫多見，兩組患者臨床特征相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。自發性縱隔氣腫中1例出現發熱，繼發性縱隔氣腫中18例有發熱，差異有統計學意義（P＜0.05）。自發性縱隔氣腫無氣胸、胸腔積液等并發癥，繼發性縱隔氣腫中20例合并有氣胸，11例合并有胸腔積液，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組縱隔氣腫的臨床特征

2.3 輔助檢查 自發性縱隔氣腫組外周血白細胞計數明顯高于自發性縱隔氣腫組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者血紅蛋白數差異無統計學意義（P＜0.05）。自發性縱隔氣腫組5例行胸片檢查，1例未見異常，所有患者均行胸部CT明確診斷。繼發性縱隔氣腫組除行胸片、胸部CT常規檢查外，5例行上消化道造影，4例行氣管鏡檢查，2例行胃鏡檢查，有創檢查率高于自發性縱隔氣腫組，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組縱隔氣腫的治療及預后特征

2.4 治療及預后 自發性縱隔氣腫組患者均予以臥床休息、吸氧、止痛及預防使用抗生素等治療，無需常規禁食，無手術干預，無胸腔積液、縱隔感染等并發癥，均好轉出院，平均住院（7.1±2.0）天。繼發性縱隔氣腫除常規治療外，合并發熱伴有胸腔積液的患者需常規禁食，以排除食管破裂等嚴重疾病。4例行皮下切開排氣，7例行胸腔閉式引流術，3例至ICU監護和治療，1例治療效果不佳，轉外院繼續治療，平均住院（15.0±5.8）天，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

自發性縱隔氣腫是一種較為少見的良性疾病，1939年由Louis Hamman首次報道，因此也稱Hamman’s綜合征[2]，因其臨床少見，目前研究主要以個案報道和小規模臨床病例回顧性分析為主。

自發性縱隔氣腫發生的病理生理機制尚不明確，可能存在以下3種機制：（1）縱隔內產氣菌感染；（2）氣體通過破損的皮膚或粘膜進入縱隔；（3）肺泡破裂，肺間質與肺泡之間壓力不等導致肺泡破裂，氣體進入肺間質，沿著支氣管樹或者血管鞘進入縱隔，形成縱隔氣腫。當縱隔內氣體壓力過高，氣體可沿頸部擴散至頸、面及軀干等處形成皮下氣腫，也可脹破臟層胸膜和縱隔胸膜進入胸膜腔而形成氣胸[3]。

胸痛、胸悶是縱隔氣腫最常見的臨床癥狀，其次是頸部疼痛、吞咽困難、聲嘶等不適，本研究與國內外文獻報道基本一致[4,5]。最常見的體征是頸部皮下氣腫，局部皮膚可觸及握雪感，有時可聞及心前區與心跳同步的咔嚓音或水泡破裂音，稱Hamman’s綜合征，是縱隔氣腫的診斷性體征[2]，因臨床醫生對自發性縱隔氣腫的認識不夠，Hamman’s綜合征很少見。

一般來說，縱隔氣腫臨床表現無特異性，診斷較困難，需借助輔助檢查來明確診斷。正位X胸片可見縱隔內高透亮帶及皮下氣體影，但少量積氣時很難發現，容易漏診，同時拍攝側位X胸片可提高診斷率。胸部CT是診斷縱隔氣腫的金標準，當強烈懷疑縱隔氣腫時需行胸部CT檢查，不但可評估縱隔氣腫程度，是否合并有氣胸、胸腔積液等，進一步與自發性食管破裂、肺栓塞、胸腔積液、氣胸等鑒別，還可指導臨床治療。當患者病因不明，伴有發熱及白細胞升高時，應行上消化道造影、胃鏡、氣管鏡等檢查，明確是否為食管破裂或氣管破裂等引起的繼發性縱隔氣腫。若臨床診斷首先考慮為自發性縱隔氣腫，無需行其他檢查，特別是纖維支氣管鏡、上消化道造影等有創檢查[6]。

自發性縱隔氣腫予以臥床休息、吸氧、止痛及預防使用抗生素等治療均可好轉，并發癥少，無需特殊處理。對于皮下氣腫明顯的患者，可行皮下穿刺排氣或局部切開排氣。理論上吸氧可增加肺間質內氮氣壓力，從而促進縱隔內氣體的吸收，但也有研究顯示吸氧對治療自發性縱隔氣腫沒有幫助[7]。是否使用抗生素預防感染仍有爭論，有學者建議白細胞升高伴發熱或懷疑感染的患者使用抗生素[7]，本研究中患者常規使用抗生素治療。自發性縱隔氣腫無需常規禁食，除非高度懷疑自發性食管破裂。所有患者均應收住入院治療，以防誤診，排除自發性食管破裂等其他原因導致的繼發性縱隔氣腫[6]。自發性縱隔氣腫極少有復發，復發率約0%～2.2%，再次經保守治療可好轉，因此無需長期隨訪。

綜上所述，自發性縱膈氣腫是一種少見的自限性疾病，好發于青少年男性，主要表現為胸痛、呼吸困難及皮下氣腫，X胸片容易漏診，常規行胸部CT不但可明確診斷，還有助于與自發性食管破裂、氣管破裂、肺栓塞等鑒別。自發性縱隔氣腫預后良好，經保守治療后氣體可自行吸收，復發率低，無需長期隨訪，但臨床仍需引起重視，所有患者均應住院監護和治療，以防止并發癥和誤診，與繼發性縱隔氣腫鑒別。