血清-腹水白、球蛋白和乳酸脫氫酶多角度分析在結核、惡性腹水中的診斷價值

余 韜，舒 徐，榮建芳，劉 偉，曾令鵬

(南昌大學第一附屬醫院消化內科，南昌 330006)

腹水是一種常見的臨床體征,引起腹水的病因有各種臟器原發性疾病、惡性腫瘤、轉移癌或腹膜炎性反應及其他病變等。臨床上結核性腹水、惡性腹水往往難以鑒別，主要是因為結核性、惡性腹水都表現為滲出液，影像學檢查有時候難以找到原發灶相關，所以要借助腹膜活檢確診結核性腹水。傳統的腹膜活檢陽性率不高，主要與結核、腫瘤對腹膜的廣泛黏連相關[1]。經自然腔道內鏡手術(NOTES)作為新興的消化內鏡微創手術新方法，也可用于腹膜活檢，即應用軟式內鏡穿越胃壁或陰道壁進入腹腔，完成腹腔內疾病的診斷及治療[2-3]。目前NOTES已成功地應用于多種腹腔疾病診斷與治療，具有效果好、微創及并發癥少等優點，與傳統腹膜活檢相比，在內鏡直視下發現結節并取活檢，診斷可靠性更強，對于腹水病因的診斷具有較高的價值[4-6]，但僅在少部分醫院能夠開展，同時術中也有可能因多種因素而終止，并且還存在一些患者不愿意接受或不能耐受手術等因素。采用NOTES術，在內鏡直視下發現結節，并取活檢，術后病理確診為嗜酸性肉芽組織，對確診結核更具可靠性；采用腹水細胞學檢測，發現腫瘤細胞或手術后取病理活檢證實惡性腫瘤即確診為惡性腹水，或通過手術后取病理活檢證實惡性腫瘤而確診，對惡性腹水診斷可靠性也更高。對于常規腹水、血清生化檢測，有研究者[7-8]對球蛋白做電泳分析，發現部分亞組球蛋白對于良惡性腹水有一定的鑒別價值，但對結核性及惡性腹水之間鑒別報道不多，同時電泳分析在基層醫院不方便開展。Hoefs[9]提出了血清-腹水白蛋白梯度的概念。白蛋白本身只能區分滲出液、漏出液，腹水血清-腹水白蛋白梯度更有助于腹水性質的鑒別[10]。為提高常規生化檢測指標的診斷價值，本文就血清-腹水常規生化中白蛋白、球蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)進行多角度分析，探討其對結核性及惡性腹水的鑒別意義，并確定最適臨界值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2011年11月至2015年11月南昌大學第一附屬醫院消化內科收治的63例腹水患者，其中結核性腹水32例(結核性腹水組)和惡性腹水31例(惡性腹水組)，惡性腹水患者中胃癌6例、胰腺癌2例、膽管癌5例、卵巢癌5例，其他腺癌13例。2組一般資料見表1。納入標準：1)惡性腹水患者均經細胞學檢查找到癌細胞或腹膜活檢或術后病理證實；2)結核性腹水患者均行NOTES，術中內鏡下可見粟粒狀結節(封三圖1)，術后病理確診為嗜酸性肉芽組織；3)患者于入院次日采晨間空腹血，同日行腹穿、抽取腹水送檢。排除標準：1)曾接受過放化療的惡性腹水患者；2)采血時間與腹水采集時間間隔超過1 d；3)無病理學或細胞學依據證實的結核性、惡性腹水患者。

表1 2組一資料比較

1.2 檢測方法

患者于入院次日采晨間空腹血、同日行腹穿，抽取腹水送檢。使用全自動生化分析儀(日本OLYMPUS5421)同步檢測2組患者血清、腹水中白蛋白、球蛋白、LDH。血清(腹水)-腹水(血清)某生化指標梯度=血清(腹水)某生化指標-腹水(血清)某生化指標；血清(腹水)-腹水(血清)某生化指標比值=血清(腹水)某生化指標/腹水(血清)某生化指標。本院血清白蛋白、球蛋白和LDH的參考正常值分別為40～55 g·L-1、20～40 g·L-1和120～250 U·L-1。

1.3 統計學方法

使用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計量資料兩樣本比較，先行方差齊性(F檢驗)檢驗，方差齊采用t檢驗，若方差不齊則行t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。對腹水、血清中各檢測指標中差異有統計學意義的項目構建ROC曲線，以靈敏度特異度之和最大為所對應最佳界值，分別計算相關檢測敏感度、特異度、約登指數和AUC曲線面積。

2 結果

2.1 2組各項生化指標多角度分析結果比較

2組血清、腹水球蛋白，血清-腹水球蛋白比值和白蛋白、球蛋白梯度，血清、腹水A/G比較差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；2組血清、腹水白蛋白，血清-腹水白蛋白比值，血清、腹水LDH，腹水-血清LDH比值和梯度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2—3。

表2 2組血清、腹水LDH、白蛋白、球蛋白和A/G比較 ±s

表3 2組血清、腹水LDH、白蛋白和球蛋白的比值、梯度比較 ±s

2.2 相關檢測指標對惡性腹水診斷價值的評估

以腹水、血清中各檢測指標中差異有統計學意義的項目構建ROC曲線，見封三圖2。

腹水球蛋白對于2組腹水診斷價值最高，若以19.1 g·L-1為臨界值時，靈敏度、特異度分別為0.774、0.875；其次腹水AG比值、血清-腹水球蛋白比值、血清AG比值、白蛋白梯度、血清球蛋白、球蛋白梯度也有一定的診斷價值。見表4。

表4 相關檢測指標對惡性腹水診斷價值的評估

3 討論

血清-腹水白蛋白梯度對于腹水性質的鑒別優于傳統的滲出液、漏出液鑒別方法[11]。有研究[9]認為血清-腹水白蛋白梯度>11 g·L-1為反映門靜脈高壓的一項指標，可區分門門靜脈高壓性腹水與非門靜脈高壓性腹水。血清-腹水白蛋白梯度區分腹水的概念提出更有助于腹水性質的鑒別，診斷價值更高[10]。血清-腹水白蛋白梯度>11 g·L-1為高梯度腹水，反之為低梯度腹水[12]。在發展中國家低蛋白梯度腹水最常見的原因為結核性腹膜炎，其次為惡性腫瘤。Mansour Ghanaei等[13]對低梯度(血清-腹水白蛋白梯度<11 g·L-1)腹水患者腹水、血清白蛋白含量分別進行分析，發現其在結核組、惡性組之間的差異并無統計學意義，Kang等[1,14]分析結核組、惡性組腹水常規生化指標發現結核組低血清-腹水白蛋白梯度、高腹水腺苷脫氨酶(ADA)特點，2組腹水、血清白蛋白無明顯差異，與本研究結果一致。血清-腹水白蛋白梯度對于區分肝硬化性腹水與結核性、惡性腹水價值高于血清、腹水白蛋白[15]。本研究探討血清-腹水白蛋白梯度對結核性與惡性腹水組的鑒別價值，結果發現：若血清-腹水白蛋白梯度以4.8 g·L-1為界值，對2組腹水鑒別準確度最佳，靈敏度為0.806、特異度0.625為、AUC為0.731。同時本研究還發現血清、腹水白蛋白及其血清-腹水比值對2組腹水鑒別意義不大。

關于腹水球蛋白，β2微球蛋白、α1球蛋白對于良惡性腹水均有一定的診斷意義，在惡性腹水中上述指標顯著高于良性腹水[7-8],尤其是β2微球蛋白對于非結核性良性腹水、惡性腹水診斷價值更高[16]。有研究[17]發現結核患者血清β2微球蛋白水平較高，經6個月抗結核治療β2微球蛋白顯著下降，說明β2微球蛋白水平與抗結核治療療效有一定相關性。α1球蛋白本質上是一種糖蛋白，炎癥反應和惡性腫瘤時會在血清、腹水中大量產生，在醋酸薄膜電泳α1球蛋白區帶上包括α1酸性蛋白在內的多種蛋白，其中α1酸性蛋白中的一個亞類免疫抑制酸性蛋白(IAP)可以作為一種較好的良惡性腹水鑒別的指標，惡性腫瘤患者血清、腹水中IAP顯著高于良性腹水患者[7]。結核性腹水患者IAP顯著高于惡性腹水患者[18]。本研究結果顯示血清、腹水球蛋白以及兩者梯度、比值在2組間比較差異有統計學意義，其中腹水球蛋白對于鑒別結核性惡性腹水診斷價值最高，腹水球蛋白若以19.1 g·L-1為臨界值，靈敏度為0.774、特異度0.875為、AUC為0.872；血清-腹水球蛋白比值若以1.39為界值時，靈敏度為0.871、特異度為0.625、AUC為0.794；腹水-血清球蛋白梯度、血清球蛋白也有一定的鑒別意義但診斷價值不高。

LDH是糖酵解及糖異生途徑中的重要酶，廣泛存在人體組織。組織受損時，血清LDH會隨之升高。腹水發生時，血清及周圍組織中的LDH也會滲入其中，腫瘤細胞、炎癥細胞代謝較正常組織旺盛，LDH活性、含量均高于正常組織。Castaldo等[19]認為，惡性腹水LDH的主要來源是轉移于腹膜的癌細胞。惡性及結核性腹水因為腹腔炎癥反應較重，加之癌細胞代謝旺盛，故LDH相對較高，且以腫瘤為最高，其LDH值多大400 U·L-1，結核LDH多小于400 U·L-1[13]。本研究結核性腹水組LDH均值為387.8 U·L-1、惡性腹水組LDH均值為582.4 U·L-1，但2組比較差異無統計學意義。Sevinc等[20]對腹水中LDH的多個同工酶進行分析，發現惡性腹水、結核性腹水中LDH1-5均升高，2組比較差異無統計學意義，對二者無明顯鑒別意義。LDH腹水-血清比值可以作為良惡性腹水鑒別的較為可靠的指標，有學者[21]提出腹水-血清LDH比值>0.6可以作為惡性腹水的診斷依據，但本研究發現惡性腹水與結核性腹水的腹水-血清LDH比值均>0.6,且腹水-血清比值、梯度在結核性和惡性腹水2組的差異均無統計學意義，故鑒別診斷價值不大。分析其原因可能是與研究對象的腹水病因組成有關，良性腹水組納入更多的是肝硬化引起的腹水，肝硬化腹水中乳酸脫氫酶往往不高，比值也偏低，因此會得出腹水-血清LDH比值>0.6的結論。而結核性腹水往往炎癥反應程度更高，乳酸脫氫酶水平也會升高，比值接近惡性腹水。綜上所述，血清、腹水球蛋白、A/G，血清-腹水球蛋白比值和白蛋白、球蛋白梯度對于結核性腹水及惡性腹水均有一定的診斷價值，尤其是腹水球蛋白，若以19.1 g·L-1為臨界值，對于惡性腹水和結核性腹水鑒別診斷價值最佳。