ERCP與PTCD膽道金屬支架置入術治療低位惡性阻塞性黃疸的效果比較

袁書堂

(駐馬店市中醫院介入科，河南 駐馬店 463000)

惡性梗阻性黃疸是臨床常見病，是指由惡性腫瘤導致的直接或間接膽道梗阻所引起的以高膽紅素血癥、組織和體液黃染、膽管擴張為主要臨床表現的一類疾病。按照梗阻部位不同可分為高位惡性阻塞性黃疸與低位惡性阻塞性黃疸，早期診斷難度大，治療棘手，預后不佳，患者的生存質量差，且生存率低，常于初診6個月內病死[1]。膽管金屬支架置入術為目前臨床治療該病的有效手段，其支架置入途徑包括經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)、經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)兩種。有研究[2]顯示，隨不同途徑的膽道金屬支架置入術，其對惡性阻塞性黃疸的治療效果亦會產生較大的差異。本研究選擇123例低位惡性阻塞性黃疸患者，分別行ERCP、PTCD膽道金屬支架置入術，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年7月至2017年9月駐馬店市中醫院收治的低位惡性阻塞性黃疸患者123例，均為原發及轉移性惡性腫瘤引起的膽管狹窄或閉塞，均經影像學檢查證實為惡性梗阻性黃疸，梗阻部位均為低位，血清直接膽紅素、總膽紅素水平均升高。排除標良性病變引發的阻塞性黃疸、既往接受ERCP或PTCD膽道金屬支架置入術治療及并發嚴重內科疾患的患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

將123例患者按手術方式的不同分為2組：治療組62例，男43例，女19例，年齡50～82(63.02±9.36)歲。血清直接膽紅素122.36～296.84(193.86±68.57)μmol·L-1，血清總膽紅素164.94～402.76(281.73±105.19)μmol·L-1。病因：乳頭癌十二指腸壁浸潤3例，肝門部淋巴結轉移性癌4例，膽總管中下段癌5例，膽囊癌肝門部浸潤5例，胰腺癌18例，肝門部膽管癌27例。對照組61例，男40例，女21例，年齡51～80(62.59±9.61)歲。血清直接膽紅素120.51～298.14(195.34±67.20)μmol·L-1，血清總膽紅素162.63～405.18(283.09±104.74)μmol·L-1。病因：乳頭癌十二指腸壁浸潤3例，肝門部淋巴結轉移性癌5例，膽總管中下段癌6例，膽囊癌肝門部浸潤5例，胰腺癌17例，肝門部膽管癌25例。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

治療組行ERCP膽道金屬支架置入術。采用局部麻醉。麻醉后，采用日本Olympus公司生產的JF-140R、TJF-240型十二指腸鏡行常規ERCP檢查。然后，經乳頭膽管插管，并注入泛影葡胺注射液30 mL行膽管造影，觀察膽管狹窄程度、長度、部位等情況。將導絲跨過狹窄段，進入擴張顯著且引流范圍最廣膽管中，必要時以擴張器對狹窄段施行擴張，而后視患者病情與實際需要，沿著導絲將鈦鎳形狀記憶合金膽道支架送入，支架兩端應超出狹窄段約2 cm，并注意其下段超出乳頭長度不應過長(約0.5 cm)。支架放置完畢后，行X線片檢查，再次明確支架引流部位與金屬支架擴張情況。術后給予保肝退黃、預防感染等對癥處理，引流2周左右。患者癥狀緩解后，進行造影，若顯示支架通暢，則拔管。

對照組行PTCD膽道金屬支架置入術。采用數字減影血管造影技術下施行經皮肝穿刺膽道造影，觀察膽管梗阻范圍、程度等情況。將導絲跨過膽管梗阻處后，插入鞘管和活檢鉗，在梗阻處鉗夾取活組織行病理檢查，并視梗阻范圍選用鈦鎳形狀記憶合金膽道支架，在準確定位后進行釋放，支架兩端應超出梗阻部位2 cm以上，同時注意其下段超出乳頭長度不應過長(約0.5 cm)。支架放置完成后，行造影復查，確認支架釋放等情況。術后給予保肝退黃、預防感染等對癥處理，引流2周左右。患者癥狀緩解后，進行造影，若顯示支架通暢，則拔管。

1.3 觀察指標與黃疸緩解評定標準

觀察2組手術成功率、黃疸緩解率和住院時間、住院費用及術后并發癥發生率。

黃疸緩解評定標準：術后5 d時，患者黃疸癥狀減輕，血清總膽紅素水平較術前降低超過1/3，則判定為黃疸緩解。黃疸緩解率=黃疸緩解例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

治療組手術成功率、黃疸緩解率均高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 2組手術成功率、黃疸緩解率的比較

治療組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組住院時間、住院費用的比較±s

治療組術后總并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組術后并發癥發生率的比較 例

*P<0.05(χ2=8.469)與對照組比較。

3 討論

惡性阻塞性黃疸主要因惡性腫瘤侵入或直接壓迫肝外膽道致使膽汁排出受阻而引發，早期隱匿性強，多數患者在疾病確診時已處于晚期，易引發肝硬化、肝炎、肝腎綜合征等多種并發癥，嚴重威脅患者的生命健康，需予以及時、有效的治療[3]。

目前，臨床治療該病主要以膽道金屬支架置入術為主，經PTCD途徑行膽道金屬支架置入雖操作便捷，且可視患者病情放置多個支架，引流的范圍廣，但臨床實踐發現，其手術創傷較大，術后易產生感染、穿刺道出血、引流不暢等多種并發癥，同時需留置內、外引流管，且在進行外引流時易引起電解質紊亂及膽汁大量丟失，影響患者的營養及消化功能，不利于患者的術后康復[4-5]。馬海艷[6]研究顯示，對低位惡性阻塞性黃疸采取ERCP下金屬支架置入術治療可顯著提高患者的治療有效率，降低術后并發癥發生風險。

本研究中，治療組手術成功率、黃疸緩解率均高于對照組，術后總并發癥發生率低于對照組(均P<0.05)，其與上述研究的結果一致。可見，對低位惡性阻塞性黃疸患者采用ERCP膽道金屬支架置入術治療可顯著提高手術成功率及黃疸緩解率，減少并發癥發生，分析其原因是：采用ERCP膽道金屬支架置入術治療無需進行肝組織穿刺，創傷輕，出血少，患者術后恢復較快；可經乳頭膽管插管對膽管進行造影，支架定位較準確，可減少支架引流不暢發生；將膽汁直接引流至十二指腸，符合機體正常生理過程，有助于加速患者的恢復[7]。

本研究中，治療組住院時間短于對照組，住院費用低于對照組(均P<0.05)，說明對低位惡性阻塞性黃疸患者采用ERCP膽道金屬支架置入術治療可顯著促進患者的術后康復，降低其住院費用，減輕其經濟負擔。

綜上所述，低位惡性阻塞性黃疸患者予以ERCP下金屬支架置入術治療效果肯定，可顯著提高手術成功率及黃疸緩解率，促進患者術后康復，減少并發癥發生。