關于成人腹股溝疝開放性無張力修補術的幾個問題

鐘明安

（同濟大學附屬東方醫院疝與腹壁專科，上海 200120）

對于腹股溝疝這一古老的外科常見病，人類對其治療進行了漫長曲折的探索。從公元紀年時代的Celsus開始，之后的十幾個世紀，人類嘗試過各種各樣的腹股溝疝手術及各種手法治療，但前期的粗暴甚至殘忍的操作都收效不佳乃至危及生命。從18世紀末開始，人們對腹股溝區、腹股溝管及腹股溝疝的解剖有了越來越深刻的認識。直到1884年Bassini手術的發明，加上后來各種組織修補術的出現，腹股溝疝手術的療效終于有了質的飛躍[1]。然而，各種成熟的腹股溝疝組織修補術仍然難以解決慢性疼痛和復發率偏高等問題。一百年后的1989年，Irving Lichtenstein首次設計并使用了網狀補片進行了第1例無張力疝修補術，緊接著又出現了疝環充填式網片修補術和開放性腹膜前無張力修補術。這幾種應用假體材料的無張力疝修補術的復發率迅速降至＜1%，使此類方法在世界范圍迅速得到推廣[1]。在其后的30年里，腹股溝疝手術的理念、方法、進路和材料等均得到不斷改進和更新[1]。除了常規腹腔鏡疝修補術，單孔手術、經自然腔道手術、機器人手術等也應用于腹股溝疝的治療。本文擬從開放性無張力腹股溝疝修補術相關的幾個方面進行簡單探討。

1 開放性無張力疝修補術的優勢

1.1 適用范圍廣

臨床上不存在無法采取開放性腹股溝疝修補手術而不得不采取腹腔鏡手術的情形，但以下眾多不宜采取腹腔鏡疝修補的情況均可以采取開放性無張力疝修補術，包括巨大陰囊疝、滑疝、嵌頓疝乃至絞窄疝，以及下腹部曾行結直腸癌、前列腺癌等大手術的患者[2]。另外，對于全身情況欠佳無法耐受全身麻醉乃至脊髓麻醉而完全無法進行腹腔鏡手術患者，若選擇開放性手術，則可采取局部浸潤麻醉或聯合神經阻滯麻醉實施手術。

1.2 技術要求低

開放性手術因為操作直觀和直接，無需復雜成套的腹腔鏡器械，而且學習曲線相對較短，手術難度較低，嚴重并發癥少見，手術療效確切[3]，更適合在基層醫院推廣。

1.3 經濟又安全

開放性疝修補術由于無需腹腔鏡器械及耗材費用，還可采取局部麻醉（局麻）等，從而明顯降低了患者的診治費用。開放性手術沒有腹腔鏡手術和人工氣腹固有的罕見并發癥；若采取局麻，又能顯著降低麻醉風險。

1.4 術后恢復快

開放性手術尤其局麻手術更適合入住日間病房，對患者術后的活動、飲食、大小便等均無顯著影響，更可達到快速康復的效果。但開放性手術后近期疼痛、慢性疼痛、感染發生率均略高于腹腔鏡手術，若由經驗相對不足的醫生實施手術則差距更為明顯[4]。

2 各種修補層次及對應的主流手術方式

2.1 加強腹股溝管后壁的手術

將網片放置于腹橫筋膜前的平片修補術，即Lichtenstein手術。對于成人腹股溝斜疝和直疝，由于假體材料妥善地加強了腹股溝管后壁，術后疝復發率僅為1%左右，該經典術式至今仍是歐洲及美洲疝協會指南中開放性手術的首選[5]。由于在神經走形層面操作且網片固定較多，術后慢性疼痛稍高。部分學者建議，對部分明顯影響放置網片的神經可以考慮切除，以減少術后慢性疼痛。

疝環充填式網片無張力修補術，也稱Rutkow手術，大體上也是加強腹股溝管后壁，但在此之前會先用網塞封堵疝環缺損。由于較為堅硬的網塞尖端朝向腹腔，近年有不少該手術后繼發嚴重腸粘連和腸瘺的報道，網塞的殘腔又增加了術后慢性感染的概率[6]。由于該網片的平片尺寸過于短小，難以覆蓋腹股溝管后壁，可能增加術后復發的憂慮，近年使用網塞進行手術的比例明顯下降。由于無需廣泛游離腹膜前間隙，該術式適用于既做過下腹部大手術又是復發疝的患者。

2.2 開放性腹膜前無張力修補術的種類

基于肌恥骨孔這一解剖理念而設計的開放性腹膜前無張力修補術有多種，主要有經腹股溝管前入路腹膜前修補術（又稱Modified-Kugel手術或PHS/UHS手術）、腹股溝管上方后入路腹膜前修補術（Kugel手術）、下腹正中切口后入路腹膜前修補術（Stoppa手術或開放TEP手術）等，因符合帕斯卡靜水壓原理，復發率更低[7]。

經腹股溝管前入路腹膜前修補術是目前最常用的開放性腹膜前修補術。醫生經腹股溝管找到斜疝或直疝疝囊，在疝囊四周游離進入腹膜前間隙，在充分游離后在間隙內放置適當的網片。根據缺損大小情況，可以選擇是否需要在腹橫筋膜前放置另一平片加強修補。由于在缺損內壁修補且同時覆蓋了肌恥骨孔內的內環、直疝三角和股環，術后復發率低于平片修補術，但操作技術要求稍高，且一旦發生腹膜前間隙感染處理更為棘手。該術式適用于無前列腺癌手術史的絕大多數腹股溝疝患者。

Kugel手術不是從疝環處進入腹膜前間隙，而是分離腹股溝管上方肌層直接進入腹膜前間隙，然后在其下方分離，將斜疝、直疝或股疝疝囊拉回腹腔，在間隙內放置特定Kugel網片或其他適形網片。

Stoppa手術或開放TEP手術同樣不是從疝環處游離進入腹膜前間隙，而是由腹白線直接進入，然后進一步游離拉回斜疝、直疝或股疝疝囊并放置網片修補。該兩類手術并不騷擾腹股溝盒，術后疼痛等并發癥較少，但術中暴露較為困難，操作難度稍大。

3 疝修補材料研究進展

20世紀初，鈦、不銹鋼及銀等材料曾用于腹股溝疝的修補，因大量感染、斷裂、復發等并發癥而被棄用。Bilsel和Abci[8]指出，理想的補片應能提供腹壁的永久修補（即沒有復發），向內生長使組織修復和愈合，不改變腹壁肌肉組織的順應性，無粘附傾向，容易剪切且沒有磨損，廉價且無疼痛或瘺管形成等長期并發癥。自1989年第1例應用聚丙烯網片進行無張力修補術以后，大量其他材料類型的網片也先后進入市場，最多見的是聚乙烯、聚四氟乙烯、聚酯、尼龍、硅橡膠、碳化纖維等。由于不同材料各有其缺點，最終聚丙烯成為相對理想的修補材料而廣泛應用[9]。

早期的合成網片由于編織比較細密等原因，仍有部分病例出現感染、疼痛、侵蝕等問題。人們開始嘗試加入部分可吸收成分，或者改為輕量型網片，后來又改進為大網孔網片，以利于附近組織的長入并增加材料的順應性。

最近幾年，新出現了各種生物網片，按來源分主要有牛心包、同種異體真皮、豬小腸黏膜下層等，按預處理方法分為交聯或非交聯兩種。交聯網片制成后在體內不易降解，但組織交聯后，機體組織形成了一個纖維包裹，同樣不利于組織長入。非交聯生物網片為機體組織長入提供了一片立體框架，同時含有一定生長因子等活性物質，能誘導缺損區域組織再生和長入[10]。

4 補片固定方式的發展

疝修補術中補片固定方式的探索同樣經歷了多次調整。無張力疝修補術很好地解決了傳統疝修補術后復發率高的問題，但術后慢性疼痛及感染問題仍相對突出。Nguyen等[11]研究認為縫合固定補片造成的組織貫穿損傷及神經受壓是術后慢性疼痛的主要原因。不同的研究認為，使用可吸收縫線固定網片，可能會、也可能不會降低術后慢性疼痛的風險[12]。Novik等[13]回顧了多達82 015例的Lichtenstein手術病例，發現使用90 d以上的長期可吸收縫線固定補片與使用不可吸收縫線相比，并不增加術后復發的風險。

有鑒于此，在平片修補術臨床實際操作中，Lichtenstein最初建議采取不吸收編織縫線縫合固定網片，后來改為在網片近腹股溝韌帶側使用單股不吸收縫線連續縫合固定、近聯合腱側以可吸收編織線間斷縫合數針的方式，近年又有學者建議調整為全程采取可吸收縫線固定網片，另有專家還建議網片上緣采用膠水固定。若使用近來新發明的自固定網片，縫合就更加減少了。

疝環充填式網片無張力修補術和各類開放性腹膜前網片無張力修補術同樣也是朝盡量減少縫合的趨勢操作，后者的網片甚至無需縫合固定。但絕大多數學者都認同，凡是要在腹股溝盒放置補片，無論何種手術方式，無論何種修補材料，恥骨結節上的縫合是必須的。而且，減少固定的前提應該是妥善處理了疝囊、疝環、應用了足夠大小的網片及很好鋪平了網片。

腹腔鏡手術中網片的固定，先后出現了采取疝釘、疝夾和醫用膠等進行網片固定的方法。最初采取各種疝釘，后有了可吸收釘。近年來又有了醫用膠固定網片的方法，按照材料來源，醫用膠分為化學合成膠和生物蛋白膠。化學合成膠的主要成分是氰基丙烯酸酯的人工合成物質。有研究者認為，化學膠在體內并不降解，將影響組織長入。另外，化學合成膠有一定生物毒性和致癌性，可能繼發嚴重的炎癥反應。一項研究表明，化學合成膠并未找到全身毒性或致突變的依據，有良好的組織相容性[14]。生物蛋白膠的主要成分是纖維蛋白原，來源于動物或人類血清。生物蛋白膠是可被生物降解的粘合劑，20余年來廣泛應用于臨床，效果良好。在國外，使用生物蛋白膠輔助固定網片的情況逐年增多。在國內，由于纖維蛋白膠可能含有傳染性疾病的病原體，尚未通過國家藥監局的批準，也未在臨床真正使用。

由于目前仍認為術后慢性疼痛與各種補片固定方法有不同程度的關系，近年來進行了不少補片少固定乃至免固定的努力和擴展，或者使用自固定網片[15]，免固定技術的開展也逐漸增加，尤其是越來越多的腹腔鏡下腹膜前疝修補術已基本不做固定。當然，是否需要固定及如何固定仍要根據患者疝的類型、疝環大小、腹壓大小和網片類型等具體病情而個別考慮，如對部分直疝、復發疝、大疝、高腹壓因素持續存在者、輕量型網片、腹橫筋膜前修補等情況，必須考慮可能仍需要一定形式的固定，而對多數斜疝、腹腔鏡下腹膜前修補、中重量型網片等情況，基本不考慮固定[16]。

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