1例新生兒先天性乳糜胸的護理

熊菲峰，萬思琴

(南昌大學第一附屬醫院新生兒室，南昌 330006)

新生兒乳糜胸是由于乳糜樣淋巴液漏入胸腔引起，又稱淋巴胸，其發病率為出生嬰兒的0.1%～0.5%[1]。南昌大學第一附屬醫院新生兒室于2018年2月收治1例新生兒先天性乳糜胸，現將護理體會報告如下。

1 病例資料

患兒，男，系第2胎第2產，孕35周，因胎兒宮內B超示：胎兒胸部擴張積水，擴張積液深度為41 mm，兩側肺葉受壓，貼于心包表面，胎監無反應型。于2017年5月31日21:25在本院產科經剖宮產娩出。出生體質量未測，1 min Apgar評分0分，有宮內窘迫，羊膜早破2 d，羊水過多，胎盤、臍帶未見異常。患兒娩出時無反應，全身青紫，無自主呼吸，心率0 次·min-1，無口吐泡沫痰，無抽搐，予清理呼吸道、氣管插管、心肺復蘇、0.9 mL鹽酸腎上腺素1:10 000(臍靜脈給藥)及復蘇囊加壓給氧后面色較前轉紅，心率逐漸恢復至110 次·min-1左右，但反應極差。在氣管插管及復蘇囊加壓給氧下以“新生兒重度窒息；新生兒呼吸窘迫綜合征；胸腔積液；早產兒”轉入本科住院。入院后完善相關檢查，該患兒多次行胸部B超及X線片檢查，結果示雙側胸腔積液。先后予呼吸機輔助通氣，雙側胸腔閉式引流聯合紅霉素胸腔沖洗，禁食，全胃腸外營養支持及喂養護理，保護靜脈通路，保持胸腔閉式引流管的固定和通暢，嚴格執行無菌操作，保持呼吸道通暢，預防感染和皮膚破損。患兒于住院28 d拔除胸腔閉式引流管，雙側胸壁切口良好，出院前再次復查胸部X線片及B超未見異常，住院39 d痊愈出院。

2 護理

2.1 夯實基礎護理,防止感染

乳糜液中大量T淋巴細胞丟失，使機體細胞免疫功能下降，易并發營養不良及免疫功能低下，加上新生兒免疫系統發育不完善，易發生感染[2]。因此要嚴格執行無菌操作技術和消毒隔離制度,對患兒采取保護性隔離措施。病室定時通風，暖箱旁備速效手消毒劑，加強手衛生，接觸患兒前后嚴格按“六步洗手法”洗手；患兒每日常規予以皮膚護理，床上擦浴，同時做好口腔、臍部、臀部護理等。同時遵醫囑合理使用抗生素。

2.2 保證營養及水分供給

2.2.1 禁食期護理

乳糜液丟失可導致低蛋白血癥及體液失衡，造成營養不良及水電解質紊亂。因為禁食可直接減少乳糜液的生成，促進胸導管的閉合，故禁食是減少乳糜液產生的關鍵[3]。因此，對于患兒常規予全胃腸外營養(TPN)、靜脈高營養(多種氨基酸、中鏈脂肪酸)、多種維生素、各種電解質及足量的水分，以維持水、電解質、熱卡的平衡。施行TPN時以外周靜脈為宜,以防止中心置管后繼發上腔靜脈血栓形成,加重乳糜胸[4]。禁食期間可予患兒安撫奶嘴吸吮，對胃腸激素和胃腸動力有正性促進作用，促進胃腸的發育與成熟，促進其安靜睡眠，縮短住院時間，利于營養物的吸收[5]。禁食期間q8 h監測血糖1次，根據血糖及時調整輸液速度。

2.2.2 開奶后的護理

復查胸B超胸水減少或無胸水生成后，可予患兒中鏈三酰甘油配方奶粉喂養，多次復查無胸水生成后過度到母乳喂養，逐漸增加奶量并漸停用靜脈營養，提供營養支持。喂奶時少量多餐，防止嗆咳、嘔吐，并密切觀察有無青紫、急促、吸氣三凹征出現。

2.3 改善呼吸困難，進行呼吸道管理

2.3.1 人工氣道管理

患兒前期呼吸困難伴三凹征、發紺、經皮血氧飽和度在80%左右，遵醫囑協助醫生行氣管插管，予呼吸機輔助呼吸。插管期間做好相應護理：1)應妥善固定氣管插管，確定器官插管深度后，測量插管外露長度，做好記錄和交接班，每班需檢查外露長度。2)視患兒病情按需吸痰，采用密閉式吸痰管吸痰，密閉式吸痰可降低呼吸機相關肺炎的發生率。吸痰時應嚴格無菌操作，吸痰前先給患兒吸高濃度氧氣 1～2 min，或用復蘇囊加壓給氧，待血氧飽和度升至95%以上再進行吸引。新生兒氣道吸痰的負壓不宜過大，吸引時間<10 s，不要在同一部位吸引太長時間，以免損傷氣管黏膜。3)患兒躁動時予以約束四肢，或遵醫囑使用鎮靜藥，防止意外托管發生。4)口腔護理q4 h，及時傾倒管道冷凝水于密閉容器中，嚴密監測呼吸機運作情況，發現問題及時處理。5)患兒體位予以頭胸部抬高30°，以減輕呼吸困難及胸腔積液壓迫，可肩下墊小軟枕，頭偏向一側[6]。

2.3.2 濕化瓶給氧時護理

患兒呼吸困難好轉后予濕化瓶給氧。采用空氧混合給氧，以減少患兒用氧濃度，并根據患兒呼吸困難、紫紺程度及動脈血氣分析監測結果，調節合適氧流量及濃度，如呼吸困難改善、紫紺消失可改為間斷吸氧，并減小氧流量，當呼吸平穩、紫紺消失時盡早停氧，避免長時間高濃度氧氣吸入造成氧中毒或視網膜病變。

2.3.3 胸部物理療法

患兒并發肺部感染且呼吸道分泌物多不易咳出，遵醫囑予以高壓泵霧q6 h，霧化后用小兒復蘇囊面罩叩擊背部，由下自上，由外至內拍背，以利于痰液的排出。將患兒頭胸部抬高30°，頭偏向一側，頸下墊一小枕，利于氣道開放，保持呼吸道通暢。

2.4 胸腔穿刺及胸腔閉式引流管的護理

胸腔穿刺或閉式引流是治療小兒乳糜胸的有效方法，可使受壓的肺組織擴張，擴張的肺組織反過來壓迫胸導管，使漏出液減少[7]，從而達到改善呼吸的目的。護理措施：1)每天1次換藥，嚴格無菌操作，注意觀察穿刺傷口處有無滲液、滲血、紅腫,保持局部皮膚清潔干燥，防止感染。2)妥善固定胸腔閉式引流管，以防導管脫落，每天定時更換一次性引流袋。3)保持引流管通暢，定時輕輕擠壓引流管，防止乳糜液堵管。4)觀察并記錄引流液的量及性質，并密切觀察患兒有無突然煩躁，紫紺、氣促加重等癥狀，警惕氣胸發生。5)拔管后觀察傷口處有無滲液、滲血、紅腫，保持局部皮膚清潔干燥。連續3 d消毒穿刺部位并更換消毒敷料1次，防止敷料被污染導致感染。

2.5 化學胸膜固定術

化學胸膜固定術是乳糜胸患兒常用的治療手段之一[8]。化學胸膜固定術即使用紅霉素加生理鹽水或10%葡萄糖溶液稀釋后經患側胸腔緩慢注入，視患兒的病情決定夾管保留時間的長短，注入過程中助手轉動患兒，使其變換不同體位，讓藥液在胸膜腔均勻分布。整個操作過程中應注意無菌原則，妥善固定胸腔引流管，避免脫管及感染的發生。

2.6 疼痛護理

疼痛對于接受大量致痛性操作的新生兒，易造成一系列近期和遠期的不良影響，反復疼痛刺激會改變新生兒中樞神經系統的結構，影響神經系統發育降低疼痛閾值,并影響他們將來對疼痛的行為反應[9]。護理措施：1)始終注意降低NICU嘈音水平，降低室內光線強度，床邊間斷播放舒緩輕柔的音樂。開關暖箱門動作輕柔，接觸患兒動作輕柔。2)集中操作，減少刺激，做好胸腔閉室引流管的護理，防止擠壓穿刺部位，及牽拉引流管而引起疼痛。3)啟用FLACC疼痛評分表對患兒面部表情、腿的姿勢、軀體活動度、哭鬧、是否安慰進行評分[10]。0分無痛，1-3分：輕度疼痛，4-6分：中度疼痛，7-10分：重度疼痛。根據侵入性操作的性質，選擇合適的干預方式,如在操作時聯合播放輕音樂、撫觸及屈曲體位等方法來安撫患兒，減輕疼痛刺激。患兒入院至出院時每日評估1次，并記錄。本例患兒入院和出院時疼痛評分均為0分，分值較高時分別為行胸腔閉式引流術時(4分)及胸腔注射紅霉素時(5分)。胸腔閉式引流術操作時采用播放輕音樂(時間不超過30 min)，護士輕輕撫觸患兒皮膚等方法來安撫患兒。胸腔注射紅霉素時患兒哭鬧時間較長，播放輕音樂時間可適當增加，每天不超過1.5 h；采用安撫奶嘴行非營養性吸吮，以減輕患兒疼痛及煩躁。

3 討論

乳糜胸的病因可以分為：1)先天性乳糜胸。系淋巴系統先天性發育結構異常，本例患兒母親在孕期發現胎兒胸腔積液。2)創傷性乳糜胸。主要由于產傷如臀位過度牽引或復蘇、操作等造成中心靜脈壓過高，導致胸導管過度擴張、破裂。3)術后乳糜胸。部分胸部及心臟手術在新生兒期可以進行，手術后乳糜胸的發病率有所增加，行胸導管附近的手術操作中可能損傷胸導管主干及分支。4)栓塞性乳糜胸。中心靜脈腸外營養易導致導管栓塞或靜脈血栓形成手術結扎上腔靜脈，使淋巴液回流障礙，導致胸導管破裂。5)自發性乳糜胸原因不明者，此類型占新生兒乳糜胸的大多數[11]。

新生兒乳糜胸臨床少見，如果得不到及時診斷和治療，可發生各種嚴重并發癥而導致死亡，所以精心的綜合護理尤為重要。患兒一旦發生乳糜胸，需要嚴格做好消毒隔離及基礎護理，嚴格執行禁食措施；對于煩躁不安的患兒給予適時安撫，必要時使用鎮靜措施；妥善固定胸腔引流管并保持通暢，防止因牽拉、屈折脫出而影響引流，甚至堵塞引流管；胸腔注射藥物時，注意局部注射部位有無變化及患兒全身反應，預防出現體位性水腫、皮膚壓瘡及感染。總之，為患兒的治愈把握時機，才能減少并發癥發生。