新型口服抗凝藥與華法林孰優孰劣

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

流行病學研究表明中國房顫患者近1000萬，房顫顯著增加患者死亡、缺血性卒中、顱內出血、心力衰竭等不良事件的風險，而且80%的房顫患者需要抗凝治療。華法林抗凝治療預防房顫患者缺血性卒中的療效顯示，應用劑量調整的華法林INR（國際標準化比值）（在2.0～3.0）抗凝治療可使房顫患者腦卒中發生率下降68%，病死率下降33%，復合終點事件（卒中、體循環栓塞和死亡）發生率下降48%。與此相反，而用阿司匹林僅能使栓塞發生率降低22%。由此可見，華法林在預防和治療血栓的抗凝領域發揮著重要作用。近些年來，隨著新型口服抗凝藥物的問世，極大地沖擊了華法林在預防和治療血栓的抗凝領域中的霸主地位。

病例

李某，女性，65歲，其父母親均有高血壓，母親有糖尿病。李某在20年前體格檢查時發現心臟有雜音，建議到大醫院檢查。經醫院檢查，診斷為風濕性心臟病二尖瓣狹窄。由于無癥狀，當時工作較忙碌，未服用任何藥物。退休后才感到勞累后乏力、心悸、氣短，到某大醫院看病測量血壓示血壓高達170/100mmHg，心率為70次/分竇性心律，做心臟超聲心動圖示風濕性心臟病、中度至重度二尖瓣狹窄、左心室射血分數55%。做頸動脈超聲示頸動脈硬化伴多發斑塊形成，測血糖、血脂高，做糖耐量試驗符合糖尿病標準，診斷風濕性心臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥。醫院醫生告訴她，目前她心功能尚好，又是單純性二尖瓣狹窄，建議她做二尖瓣球囊擴張術，她及其家屬均未同意。經絡合喜降壓、拜糖平降糖、舒降之調脂、阿司匹林抗凝及倍他樂克治療。治療后乏力、頭暈、心悸癥狀緩解。幾年來由于在家照看孫子及做飯，較忙碌較少到醫院看病、檢查，均由其愛人或兒子、女兒定期到社區醫院常規取上述藥物服用。有時在勞累后感到心悸、氣短，未理會，也未去醫院看病。一年前李某因右側肢體活動不利，到醫院檢查診斷風濕性心臟病二尖瓣重度狹窄伴輕度-中度關閉不全、心房顫動、腦梗塞、高血壓、糖尿病、高脂血癥。李某十分奇怪，前幾年做心電圖還沒有房顫，真不知道自己房顫什么時候出現的。經檢查李某的房顫屬于持續性或永久性房顫。醫生告訴她此次腦梗塞是屬于心源性腦梗塞，罪魁禍首是心房顫動惹的禍，由于房顫致左心耳部血栓形成，腦梗塞就是血栓脫落至腦血管所致。房顫是由于長期風濕性心臟病二尖瓣狹窄導致的。醫生告訴她一定要重視對風濕性心臟病心房顫動的抗凝治療，也要重視對高血壓、糖尿病、高脂血癥規范化治療。由于房顫還可以導致再次腦梗塞發生，建議李某停用阿司匹林服用華法林抗凝治療。李某有此次教訓，深深認識到抗凝治療的重要性，同意華法林治療。在初始治療過程中李某幾乎每周來醫院一次，檢查國際標準化比值（INR），并在醫生指導下服用華法林。三個月后李某INR趨于達標，INR在2～2.5間，因此李某檢查的頻率由每周或二周一次，過渡到每3至四周一次。在此過程中筆者曾經動員李某做瓣膜手術，但是均被拒絕。二個月后一天，李某刷牙時發現牙齦出血，量不大，刷牙停止后出血也就停止。立即去社區醫院看病，醫生告訴她立即停服華法林。停服華法林后李某仍刷牙時發現牙齦出血，停止刷牙出血立即停止。一周后李某找筆者看病，經詳細檢查筆者告訴她牙齦出血與華法林無關，與她牙周病有關，建議到口腔科會診，并恢復華法林治療。經口腔科醫生會診考慮牙周病，并行治療，李某未再發現刷牙時牙齦出血。由于李某停服華法林已一周，重新開始華法林治療，李某幾乎每周來醫院一次檢測INR，經過近三個月的調整李某INR才達標。在治療期間筆者常常給李某講述華法林服用期間應注意的問題，如哪些蔬菜影響華法林藥理作用？哪些常用藥物影響華法林治療效果等，短短幾個月李某也初步掌握了應用華法林的一般知識。李某聽朋友講目前有新型口服抗凝藥，不需要定期檢查血，比較方便、安全。一天，李某找筆者要求服用新型口服抗凝藥。筆者告訴她新型口服抗凝藥服用有一定的適應癥，不是每個房顫患者都能夠應用的，她就不適合應用，因她是風濕性心臟病重度二尖瓣狹窄。指南明確提出，房顫伴所有機械瓣均不適合應用新型口服抗凝藥，房顫伴中重度二尖瓣狹窄（以風濕性心臟病為主）也不建議使用新型口服抗凝藥，而應選擇華法林抗凝治療。通過近幾個月應用華法林的實踐來看，她初步掌握了華法林與藥物、飲食之間的關系，應用過程中她沒有發生華法林不良反應，而且反應較好。目前李某INR已達標，一個月來醫院檢查一次就可以了。李某同意筆者的意見選擇華法林終身抗凝治療。

目前對華法林的認識

華法林在臨床應用已長達半個世紀，華法林作為傳統抗凝藥物, 是研究證據最充分、使用最普遍的口服抗凝藥物。華法林目前廣泛用于靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）的一級和二級預防，心房顫動血栓栓塞的預防、瓣膜病、人工瓣膜置換術和心腔內血栓形成等。其價格低廉，抗凝效果不錯，在國內抗凝劑主要還是使用華法林。（未完待續）