顱頸交界區硬膜動靜脈瘺患者的護理

張 麗

(首都醫科大學宣武醫院, 北京, 100053)

顱頸交界區硬膜動靜脈瘺(CCJDAVF)是發生于枕大孔/頸1～2節段硬膜內動-靜脈之間短路的復雜疾病[1-2]。硬膜動靜脈瘺常發生于頭部和胸腰部的硬脊膜，而在顱頸交界區的病變比較少見。CCJDAVF的癥狀相對于胸腰段硬脊膜動靜脈瘺更為復雜，不僅表現為脊髓水腫，還常表現為蛛網膜下腔出血(SAH)[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院神經外科2011年1月—2014年12月收治的CCJDAVF患者21例，男16例，女5例，年齡38～65歲，平均(52.0±12.0)歲。全部患者表現為SAH, HuntHess分級為Ⅰ～Ⅲ級。其中7例患者硬膜下供血動脈出現軟膜動脈瘤，并且破裂出血[5]。

1.2 手術方法

對全部患者實施局部麻醉下經股動脈穿刺置鞘的頭頸部血管造影，若血管造影確診的CCJDAVF存在脊髓軟膜動脈的動脈瘤，則在全身麻醉下實施該軟膜動脈的微導管超選造影并嘗試栓塞動脈瘤。若無法行動脈瘤栓塞，則改為外科手術切除動脈瘤。對5例動脈瘤行介入栓塞治療, 2例動脈瘤行顯微外科切除治療。全部21例患者中20例行硬膜下引流靜脈切斷術, 1例行硬膜下供血動脈切斷術。

2 結 果

21例患者中, 1例患者手術后出現患側上肢無力，肌力Ⅳ級，經康復治療術后2周癥狀緩解，肌力恢復正常。1例患者術后顱內感染，應用抗生素和持續腰大池引流后感染消失。其余患者術后無神經系統功能障礙或其他并發癥。全部患者術后6個月復查DSA無復發。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 防止再出血: 患者發生SAH后需絕對臥床1～2周，避免情緒激動、血壓增高、便秘等誘發因素刺激引起血管破裂出血。減少家屬探視，為患者創造安靜舒適的環境。護士嚴密觀察患者四肢肌力，感覺平面的變化，呼吸的頻率、節律等，傾聽患者主訴，及時發現再出血的先兆。

3.1.2 心理護理: 患者因為急性出血后舒適度降低，加上對手術的恐懼，以及對預后效果的不確定等因素，增加恐懼心理。因此，術前心理護理工作非常重要。護士在術前將手術成功病例介紹給患者，增強其戰勝疾病的信心，采用傾聽音樂、聊天、家屬陪伴等方法緩解患者恐懼心理。心理護理貫穿于疾病治療的全過程，運用心理學的理論和技巧。采取各種方式和途徑，使患者獲得最佳心身狀態，樹立戰勝疾病的信心，主動、積極、樂觀面對不幸，接受并配合治療，盡早進行功能訓練，減少并發癥的發生[6]。

3.1.3 術前準備: 術前1 d: 手術區備皮，備皮范圍包括雙側腹股溝區及頭頸部區域。測量患者足背動脈的搏動情況，肢端的皮膚溫度及顏色并記錄。囑患者術前禁食水8 h。

3.2 術后護理

3.2.1 體位: 正確安置術后體位，術后回病房安置臥位時應特別注意保持頸椎的穩定性，防止頸部過伸和左右兩邊轉動[7]。麻醉清醒者可適當抬高床頭。

3.2.2 一般護理: ① 保持呼吸道通暢，給予低流量吸氧(1～2 L/min), 持續心電監護(血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監測等)。② 定時測量體溫，如體溫過高，及時給予降溫處理，以免加重腦耗氧。③ 完成每日基礎護理: 口腔護理每日2次。保持口腔清潔衛生，還可以使患者食欲增加。做好皮膚護理，防止皮膚受損。患者臥床期間需加強生活護理。④ 留置尿管者，每日用0.5%碘伏清潔尿道口2次，保持會陰部清潔。觀察尿液的顏色、性質、尿量。⑤ 清醒患者術后6 h可以經口進流食，有意識障礙者或吞咽困難的患者給予留置胃管，鼻飼流食。⑥ 應鼓勵、指導患者有效咳痰防止肺部感染，病房定時通風，限制家屬探視。⑦ 在術后護理中，鎮痛工作發揮著重要作用，充分鎮痛能緩解患者術后疼痛感，利于術后早期進行床下活動，還能降低心、肺、凝血等器官系統并發癥發生率[8]。手術后3 d內患者可使用止痛泵有效緩解疼痛。

3.2.3 呼吸功能的觀察: 由于患者病變部位全部在頸部，同時手術的牽拉、缺血、術后水腫等原因均可導致患者呼吸肌的力量不足，引起患者呼吸功能紊亂。護士應嚴密監測患者呼吸的頻率、節律及血氧飽和度，觀察患者術后有無呼吸困難。傾聽患者主訴，了解患者有無胸悶及憋氣等不適。翻身時采取軸線翻身，防止因頸椎扭曲，引發呼吸異常。鼓勵患者主動咳痰，教會患者有效排痰。對于咳痰無力的患者可使用振動儀或霧化吸入等方法協助患者排痰，必要時給予吸痰。

3.2.4 脊髓神經功能的觀察: 術后24 h內易發生手術部位出血。嚴密觀察患者神志、肢體運動情況、感覺平面、深淺反射等變化。每班評估并記錄患者肌力、感覺平面、痛溫觸覺的變化，并與術前進行對比。傾聽患者主訴，如發現肢體麻木，運動障礙及感覺平面上升等異常情況，及時通知醫生處理。術中因神經牽拉可導致術后神經根水腫，患者可表現為肢體運動減退，感覺異常等不適癥狀。可根據患者情況給予靜脈輸液甲基強的松龍500～1 000 mg, 每日1次，連續使用3 d進行沖擊治療。可減輕神經根水腫，減輕癥狀。應用激素過程中，同時使用胃黏膜保護劑: 泮托拉唑鈉40 mg, 靜脈輸液每日1～2 次。注意觀察患者有無消化道出血的情況。為減輕患者手術部位水腫，術后應用人血白蛋白10 g靜脈輸液每日1～2次。

3.2.5 頭頸部傷口及引流管的護理: 嚴密觀察傷口有無腫脹。注意引流液的顏色、性質及引流量的情況，并做好記錄。如發現引流液過多，顏色為鮮紅色，提示有新鮮的出血。注意妥善固定引流管，防止引流管扭曲、打折、脫出等。搬動患者時應夾閉引流管，防止引流液逆流。引流管一般在術后放置24 h。發現敷料有滲血、滲液等情況及時更換敷料，嚴格執行無菌操作，防止傷口感染。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、拽等生硬動作導致患者傷口愈合不好。1名患者因顱內感染放置腰池引流管，除了每日觀察腰池的引流液情況，還要觀察患者有無頭痛等低顱壓的表現，如患者出現低顱壓的表現，應適當提高引流袋的位置，減慢引流的速度，酌情給予補液等治療。腰池引流留置的時間在1周左右，當患者出現體溫過高時應將腰池管引流拔除。

3.2.6 股動脈穿刺部位的護理: 患者行血管造影或動脈瘤栓塞術，術后回到病房，首先觀察患者股動脈穿刺部位的敷料有無滲血、皮下血腫等，每15 min測量足背動脈的搏動情況，肢端皮膚的色澤及溫度有無異常，術肢制動8 h, 絕對臥床24 h。

3.2.7 壓瘡的預防: 術后患者應平臥于硬板床上，為防止壓瘡的發生，應避免局部皮膚長時間受壓。護士應每2 h協助患者翻身1次。翻身時一定要注意軸線翻身，保持頭頸、胸腰、雙下肢在同一水平線。側臥位時，可在肩、胸、腰、臀部放置靠背枕。骨突出部位可覆蓋減壓貼保護，保持床單位平整、清潔、干燥。術后24 h后，醫生將患者引流管拔除后，在病情允許的情況下應鼓勵患者早期下床活動，患者在坐起或站立時需要佩戴頸托。

3.2.8 大、小便的護理: ① 大便的護理。有大便失禁患者，選擇易消化、吸收的高營養、低排泄的要素飲食，同時指導患者練習腹肌加壓與肛門括約肌收縮，隨時清潔排便后肛門周圍皮膚。大便秘結者，應適當選擇水果、蔬菜等高纖維素的食物，避免暴飲暴食。養成每日定時排便的規律，排便時可順時針按摩臍周，必要時應用緩瀉劑。② 小便的護理。有尿潴留患者，給予留置導尿，使用抗返流尿袋。囑患者多飲水。適時、規律地夾閉、開放尿管，維持膀胱的充盈和收縮功能，加強膀胱功能的訓練，以便及早拔除尿管，防止泌尿系感染。尿失禁患者，及時為患者擦洗干凈，避免局部皮膚潮濕。

3.2.9 功能鍛煉: 術后為防止患者肌肉攣縮和關節僵硬，不僅肢體要進行功能位的擺放，預防關節畸形，可在床上進行康復治療。患者可進行肢體被動運動，尤其要注意癱瘓肢體的按摩。還可在床上的進行主動運動，如膝關節伸直，腿上舉，幅度逐漸增加; 腿的屈伸活動; 雙手交叉上舉等。在患者引流管拔除后，病情允許的情況下可下床活動，坐起或站立時要佩戴頸托保護。早期適當的功能鍛煉還可以預防下肢深靜脈血栓的發生，患者臥床期間應穿抗血栓彈力襪。

4 出院指導

手術后1個月，患者需佩戴頸托頸，避免做轉頭的動作，以維護脊柱的穩定性，防止脊神經受損。由于患者大部分時間的功能鍛煉需在家完成，因此在出院前指導患者正確進行康復訓練; 有條件者可到康復醫院進行正規的訓練。出院后3～6個月復診，如發現原有癥狀加重，及時就診。

5 小 結

顱頸交界區硬膜動靜脈瘺的患者手術后，護士要嚴密觀察患者脊髓神經功能的情況。術后出血、水腫等均可能導致患者原有癥狀加重。若脊髓神經受損時間過長，最終不可恢復，不僅給患者帶來殘疾，導致生活不能自理，終身痛苦; 還給家屬及家庭造成無法估計的損失。在臨床工作中，要求護士具有高度的責任心和豐富的臨床經驗。通過精心的護理及無微不至的關懷，及時發現患者病情變化，防止并發癥的發生。完美的手術并不意味著術后功能恢復良好，沒有科學有效的術后康復，患者難以獲得滿意的術后康復效果[9]。因此術后護士不僅要密切觀察患者的病情變化，同時還要指導患者正確進行康復訓練。由于大部分患者患病時的臨床表現為肢體活動障礙，因此術后康復治療尤為重要。有效的康復訓練不僅可以防止肌肉萎縮，關節僵直，足下垂等，還可以通過逐漸加大的訓練強度增加肌肉的力量，促進神經功能恢復，提高生活質量。作為一名神經外科的護士，不但要具備豐富的神經外科相關理論知識水平及實踐能力，還要具備其他多學科領域的相關理論知識水平，這樣才能更好地為患者提供優質護理服務。

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