經椎間孔入路內窺鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效分析

河南省信陽市中心醫院（464000）楊聰巖 余四海

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院疼痛科2012年4月～2013年4月300例腰椎間盤突出癥住院患者，治療組患者年齡為23～77歲，對照組為25～80歲，治療組患者中責任椎間盤為L4-5的占63%，L5-S1占29%，L4-5合并L5-S1者為8%，對照組患者中責任椎間盤為L4-5的占61%，L5-S1占28%，L4-5合并L5-S1者為11%。

1.2 治療方法 ①術前準備。患者術前均行血常規、凝血功能、生化及腰椎磁共振、CT及X線正側位及嚴格體格檢查明確診斷，確定責任椎間盤。術前2天停用活血及非甾體類藥物，術前30分鐘肌注血凝酶2iu，常規靜滴頭孢唑啉2g或克林霉素針0.6g，對于不能長時間保持術中體位患者，在術前5分鐘靜脈或肌肉運用芬太尼注射液鎮痛；手術設備包括大型C型臂X線機、椎間孔鏡、顯示器、雙極射頻、特制微創治療床等；手術人員應配備至少2名以上醫師、2名護士。②手術實施。患者入層流微創手術室后取俯臥位或者患側向上臥位，心電、血壓、脈搏氧監測，在C型臂X線機下用克氏針標記病變椎間隙，與患側腋前線取交點標記為A點，自A點向脊柱矢狀線做垂線交于B點（相當于病變椎間盤水平），繪出髂骨上緣邊界，從B點做髂骨上緣邊界的切線，在該線上距B點11～13cm處標記為穿刺點。常規消毒鋪巾，用1.5%利多卡因5ml做皮丘及皮下浸潤，18號穿刺針沿標定線方向穿刺至下位椎體之上關節突尖部，以0.5%利多卡因5ml阻滯關節突，置入導引鋼絲，退穿刺針，用刀片沿導絲向下做約1cm切口。沿導絲依次置入各級導桿及擴張導管，患者關節突阻擋擴張管，利用環鉆或者環踞切除部分上關節突，然后再置入工作套管。經工作套管置入椎間孔鏡，接生理鹽水灌注液3000ml（加慶大霉素針80WU），在鏡下辨認神經根、硬膜囊及髓核位置，確定髓核摘除靶點，可再次于髓核內注射碘海醇與亞甲藍混合液（10∶1）行椎間盤造影及靶點髓核染色[1]。用髓核鉗在鏡下分次摘除突出的髓核組織，利用雙極射頻整復纖維環裂口，探查硬膜囊搏動良好，神經根張力減小，緩緩退鏡，探查腰大肌，利用雙極射頻止血，縫合包扎，必要時放置引流管。術后行對癥及抗感染處理，7天拆線出院。

對照組患者處理：術前常規檢查處理同治療組，在C型臂X線引導下經小關節內側緣行腰椎間盤靶點射頻熱凝，40ug/ml臭氧注射，側隱窩注射鎮痛復合液（2%利多卡因注射液3ml，復方倍他米松注射液1ml，甲鈷胺注射液1mg，神經妥樂平注射液7.2u），術后觀察1周，疼痛消失可出院。

1.3 觀察指標 術后1周VAS評分大于術前為疼痛加重，術后1周VAS＜4分為疼痛緩解，3～6個月療效評定標準：優為疼痛消失，下肢感覺運動正常，活動不受限；良為有輕微疼痛，不影響生活和工作。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0分析數據，計量資料以均數±標準差（±s），組內比較采用重復測量設計資料的方差分析，組間比較采用t檢驗。

2 結果

治療組和對照組患者術后3天疼痛緩解率分別為90.0%、90.7%，P＞0.05；治療組和對照組3個月優良率分別為94.0%、80.7%，P＜0.01；6個月優良率分別為96.7%、82.7%，P＜0.01。

3 討論

椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥療效確切，該技術擴展了以微創手術治療腰椎間盤突出癥的診療范疇。部分病人因體位受限或者術中疼痛，因此，應合理利用鎮痛藥物從而保證手術順利實施。首先局麻藥物的配制應采用低濃度的利多卡因注射液，或者低濃度羅哌卡因注射液，既充分鎮痛，又可避免運動神經被阻斷而發生神經損傷。除了必需的局麻外，術前5分鐘常規行靜脈點滴或者肌肉注射芬太尼針，或者術中追加運用芬太尼針可明顯增加病人對疼痛的耐受性，且不增加術中神經損傷幾率。此外，有部分病人術后仍訴疼痛，翻身受限，應區分其疼痛原因。絕大多數為椎管外因素，表現為腰骶部或腰臀部局限性疼痛，既可引發不典型的下肢牽涉痛，還可引發典型的下肢放射痛，行脊柱側彎試驗、胸腹墊枕試驗和脛神經按壓試驗，三項試驗陰性提示椎管外軟組織損害[2]，行遠紅外熱像檢查可見病損區高溫改變。行銀質針導熱療法、發散式沖擊波治療、脊神經后內側支阻滯治療均取得滿意療效。