置管患者應用PICC管簡易洗澡保護套效果

任曉敏, 陳 蓉, 徐英華

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院, 1. 靜脈輸液護理門診; 2. 大內科; 3. 腫瘤科, 江蘇 無錫, 214023)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是臨床普遍使用的中長期輸液導管[1], 但局部受潮會引起貼膜松脫，繼發導管脫出、濕疹、穿刺點感染等并發癥[2-3]。如何提高患者良好的自我管理能力是延續護理的核心內容[4-5], 傳統防水方法是保鮮膜纏繞包扎法[6], 缺點是每次洗澡前必須臨時包裹，步驟繁瑣，需家屬協助，包裹處感覺皮膚緊繃，屈肘活動受限，包裹松散又會導致貼膜進水，導致患者畏懼洗澡。本研究設計一種PICC管簡易洗澡保護套，取材方便，制作簡單，成本低，可反復利用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年2月—2017年2月選取本院行PICC置管患者300例，年齡(54.47±10.23)歲，根據患者置管先后順序編號，按隨機數字表分為觀察組和對照組各150例。納入標準: 無精神疾病史，意識清楚，年齡18～80歲，在超聲引導下行改良塞丁格技術經上臂置入三向瓣膜PICC, 預期使用導管4個月以上，有淋浴能力，經患者和家屬知情同意。排除標準: 臥床不起、存在其他傷口、病情不允許淋浴情況。觀察組男80例，女70例; 年齡25～76歲，平均(54.86±8.76)歲; 置管途徑: 右上肢貴要靜脈92例、肱靜脈12例，左上肢貴要靜脈38例、肱靜脈8例。對照組男86例，女64例; 年齡19～77歲，平均(53.86±9.37)歲; 置管途徑: 右上肢貴要靜脈88例、肱靜脈13例，左上肢貴要靜脈40例、肱靜脈9例。2組患者性別、年齡、置管途徑一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組: 淋浴前先將置管側肢體套1個大于貼膜邊緣至少3 cm的自制棉袖套以防水汽，再套上兩端分別超過棉袖套5 cm的自制PICC管簡易洗澡保護套，淋浴完畢將保護套沖洗后陰干備用。簡易防水保護套制作方法: 將規格為45 cm×30 cm的家用保鮮袋封閉的一端剪開，制成長度大于40 cm兩端相通的筒狀袋，分別把兩開口向外反折3～5 cm形成凹陷，凹陷處根據上臂臂圍(肘橫紋上10 cm圍繞1圈長度)和前臂臂圍(肘橫紋下10 cm圍繞1圈長度)分別放入寬松適宜的粗1.4 mm牛皮筋，臂圍在23 cm以內選用內徑2.5 cm小圈型號, 23～30 cm的選用內徑3.8 cm的中圈型號, 30 cm以上的選用內徑5 cm的大圈型號; 還可根據增減牛皮筋的根數來微調松緊度。再用透明膠帶逐一粘貼封閉反折處，最后將全長大于30 cm的塑料套內外翻轉，內面為膠帶面。

1.2.2 對照組: 淋浴前在家屬協助下將PICC管貼膜外覆蓋至少超過邊緣3 cm的2～3層卷筒紙，外層纏繞3～5層保鮮膜，面積覆蓋超過兩端紙巾5 cm, 保鮮膜上下兩端用牛皮筋固定，洗澡完畢棄去保鮮膜和卷筒紙。

1.3 評價指標

1.3.1 貼膜潮濕、松動: 特指洗澡時置管處防水保護不善原因，患者洗完澡完畢撤掉外層保護層后，觸摸貼膜外有潮濕現象; 護士為其維護時發現貼膜有卷邊松動現象。

1.3.2 PICC并發癥發生率: 特指洗澡置管處防水保護不善原因，排除其他因素導致貼膜潮濕引起的系列并發癥。① 濕疹: 局部皮膚長時間處于潮濕浸漬環境產生紅疹、水泡，瘙癢難忍、嚴重時伴有滲液等癥狀[7]。② 穿刺點感染: 穿刺點紅腫、疼痛、硬結，或有膿性分泌物等[8]。③ 導管脫出: 綜合陳萍[9]和梅思娟[10]報道總結判斷標準為導管外露部分較前增加小于5 cm, 并且X全胸片顯示導管仍在上腔靜脈內為輕度脫出; 導管外露部分較前增加5～10 cm, X全胸片顯示導管頭端在鎖骨下靜脈內為中度脫出; 導管外露部分較前增加>10 cm, X全胸片顯示導管頭端在外周靜脈內或導管完全脫出為重度脫出。

1.3.3 患者舒適度和滿意度: 療程結束PICC拔管前由患者填寫調查表，按Liker 5級評分制評分。滿意度評分: 非常不滿意為1分, 比較不滿意為2分, 不確定為3分, 比較滿意為4分, 非常滿意為5分。舒適度評分: 非常不舒適為1分, 比較不舒適為2分, 不確定為3分, 比較舒適為4分, 非常舒適為5分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量料采用樣本t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 貼膜潮濕與松動

對照組發生貼膜潮濕18例(12.0%)、貼膜松動15例(10.0%), 觀察組出現貼膜潮濕5例(3.33%)、貼膜松動3例(2.0%), 2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 PICC導管并發癥

對照組發生PICC導管局部濕疹9例(6.0%), 穿刺點感染8例(5.3%), 導管輕、中、重度脫出各為11例(7.3%)、6例(4.0%)、1例(0.7%)。觀察組發生PICC導管局部濕疹發生2例(1.3%)、穿刺點感染1例(0.6%), 導管輕度脫出3例(2.0%), 沒有發生中重度脫出。2組比較差異有統計學意義(P<0.05)

2.3 舒適度和滿意度

觀察組舒適度得分(3.68±0.47)分高于對照組(2.47±0.81)分，滿意度(3.72±0.46)分高于對照組(2.26±0.86)分, 2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

PICC簡易洗澡保護套能更好地避免淋浴時貼膜潮濕和松動，有效減少PICC導管輕度脫出、滑脫、局部濕疹和穿刺點感染并發癥。上腔靜脈總長一般為7 cm[11], PICC導管尖端理想位置應位于上腔靜脈下1/3段，靠近右心房入口處[12]。PICC脫出的標準不僅取決于體外導管的長度，更重要的是以導管尖端在血管內的位置來決定。6例導管中度脫出者，攝片導管脫出移位于鎖骨下靜脈，因此導管無法繼續輸注刺激性化療藥而意外拔管，其中4例先后發生濕疹、穿刺點感染、最后致導管脫出; 2例同時合并以上并發癥。因為以上6例為多種并發癥同時或先后發生，所以并發癥總例數與總頻次不一致現象。其余并發癥均為單獨發生，其中1例重度脫出者意外拔管，原因為患者因洗澡時獨自在家，僅單手行保鮮膜包裹，結果因包扎不妥，導致洗澡時置管處進水較多，患者沒有立即到院維護，而是待維護日門診護理時，專科護士發現導管外露部分已較前增加12 cm而意外拔管; 導管輕度脫出者X攝片顯示導管尖端在上腔靜脈內屬于正常位置，可以繼續使用[13], 其余濕疹或穿刺點感染并發癥經過專科護士積極恰當處理后均好轉或痊愈，直至輸液療程結束后拔管。分析其原因為，傳統方法由于每次都要洗澡前都需臨時制作，且患者無法單獨完成，必須家屬協助纏繞，如纏繞不好貼膜內會進水，因此患者會畏懼洗澡或者因怕麻煩干脆置管側上肢裸露不包裹直接淋浴，不僅淋浴質量不高而且貼膜濺到水或有水汽產生，導致貼膜內潮濕，皮膚長期浸漬在濕性環境中，易發生濕疹、細菌滋生導致穿刺點感染的發生; 而貼膜潮濕后松脫易致導管脫出，加上濕疹發生后患者不自覺的抓癢更易發生導管脫出; 觀察組保護套由于洗澡時防水和防水汽性能好，操作簡單可獨立輕松單手完成，可操作性強，保護套透明清晰可見內部情況，如有意外破損潮濕可立即發現并更換備用保護套，因此貼膜潮濕松脫現象以及PICC相關并發癥均少于對照組，所有并發癥均單獨發生，且經專科護士積極處理后均好轉或痊愈，無人意外拔管。

文獻[14]報道，簡易防水保護套雖防水性能好，但實際操作取材和制作不便，符合不同臂圍的各種寬度和上寬下窄的梭形塑料套生活中難以找尋，難以家庭自制而不易推廣。另外市面銷售的硅膠防水保護套雖然使用方便，但價格高達上百元，如果經指甲等銳器戳破、穿戴時蠻力牽拉都會導致損壞，影響了其性價比; 加上硅膠透明度不如保鮮袋高，不能清晰觀察內部情況。觀察組方法優點為取材方便，所有材料均來自于家庭生活必須品，市面上很容易購買，制作過程極其簡單高效1個保護套制作全過程只需5 min。保護套兩端根據上臂圍和前臂臂圍選擇合適內徑的牛皮筋制作適合不同體型的患者，加上防水性能好，無水汽; 有足夠肢體活動空間，屈肘自如，無皮膚緊繃感，并發癥發生率低均大大提高了舒適度; 其材質透明便于觀察內部情況; 實現了制作快捷簡單、使用簡便，患者輕松獨立單手完成，價格更低廉，成本不到1元, 1次制作反復利用，可1次做多個保護套以備用，真正體現了以患者為中心的人性關懷，受到患者和家屬的歡迎。綜上所述，觀察組患者使用舒適度和滿意度高。

反之對照組患者保鮮膜纏繞法單次成本雖不高，但因每次需臨時制作，其總成本高，且每次制作比較繁瑣還需家屬協助、使用時皮膚緊繃關節活動受限，包裹技術不到位致使局部防水不利，并發癥發生率高均導致患者使用舒適度低于觀察組。為了改善并發癥的各種不適，必須通過增加患者換藥頻率，如果出現意外拔管更使患者增加身心痛苦和遭受不必要的經濟損失，滿意度自然就低。

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