藥師審核靜脈用藥醫囑及其干預分析

河南省南陽市第二人民醫院（473000）焦長麗

靜脈用藥是臨床常見的給藥途徑，其具有起效快、無首關效應等優勢[1]。但藥物直接進入循環，因而也存在一定的用藥風險，其也是臨床用藥所關注的重點。特別是針對孕產婦、新生兒及兒童，其群體較為特殊，無論是在生理功能、身體發育還是體液體質量等方面均存在差異，行靜脈給藥過程中也會產生不同的藥物效應，醫囑稍有不當即可造成嚴重的不良影響[2][3]。本院通過經藥師審核靜脈用藥醫囑及時干預靜脈醫囑中產生的不合理醫囑，并通過向醫護人員的積極反饋予以干預，以提升臨床用藥安全性及有效性。現將結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2015年1月～2017年10月本院靜脈藥物調配中心執行的配液醫囑1246370條，藥師審核發現2018條不合理醫囑。

1.2 方法 參照藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《459種中西藥注射劑配伍變化及臨床應用檢索表》、17版《新編藥物學》及《臨床靜脈用藥調配與使用指南》對不合理醫囑原因進行分析，在與醫師進行有效溝通后，對不合理醫囑進行針對性干預。

2 結果

2.1 藥物用法用量不合理 776條（38.45%），包括頭孢菌素類藥物用藥過量、克林霉素或利巴韋林濃度過高、長春西汀或氯化鉀濃度超量等。

2.2 溶媒選擇不合理 456條（22.60%），包括多烯磷脂酰膽堿與含水電解質溶液混合、青霉素與葡萄糖溶液混合、硫辛酸與葡萄糖溶液、林格氏溶液或其他可能與硫基或二硫鍵起反應的溶液混合、卡鉑與氯化鈉溶液混合等。

2.3 配伍禁忌 207條（10.26%），包括維生素C注射液與維生素K1注射或液胰島素注射液配伍、維生素B6注射液與地塞米松磷酸鈉注射液后復方氯化鈉注射液配伍、頭孢曲松鈉與含鈣溶液配伍、紅霉素與酸性溶液配伍、電解質溶液與脂肪乳配伍等。

2.4 超說明書用藥 183條（9.07%），包括給藥途徑超說明書，如金葡素注射液應為肌內注射，但臨床實際給藥途徑為靜脈滴注；給藥劑量超說明書，如鹽酸氨溴索說明書中表明12歲以上兒童及成人，15mg/次，2～3次/d，緩慢靜滴，部分嚴重病例可增加至30mg/次，2～3次/d，但臨床實際用藥為150mg/次，2次/d；如七葉皂苷鈉注射液的最大劑量為20mg/d，加大劑量使用會有急性腎功能衰竭或嚴重靜脈炎發生，而本院應用中多發現靜脈炎；如硫普羅寧注射液應為0.2g/次，1次/d，靜滴，但臨床實際給藥為0.2g/次，2次/d，靜滴，且存在溶媒選擇不當的情況；藥物選擇不當，如給某外傷入院孕婦開具吡拉西坦注射液等。

2.5 醫囑錄入錯誤 135條（6.69%），包括未組成醫囑、輸入數量錯誤及醫囑執行時間錄入錯誤等。

2.6 聯合用藥不合理 121條（6.00%），包括順鉑與硫辛酸注射液聯用、順鉑與紫杉醇聯用、亞胺培南-西司他丁鈉與維生素C注射液或碳酸氫鈉注射液聯用等。

2.7 給藥途徑不合理 79條（3.91%），如肝素鈉本為封管用卻選成靜滴；注射劑誤為口服；非靜注藥物出現在靜滴醫囑中。

2.8 重復給藥 61條（3.02%），包括門冬氨酸鉀鎂注射液與氯化鉀注射液聯合給藥、美羅培南與頭孢哌酮鈉/舒巴坦聯合給藥等。

3 干預方法及結果

3.1 干預方法 ①通過電話或書面形式通知醫師修改醫囑；②通過護士代為轉告醫師修改醫囑；③若存在無法與醫師取得有效聯系的情況則暫緩醫囑調配；④建議醫師在使用新藥前仔細閱讀說明書，醫囑開立后再次核對配伍、劑量、頻次、溶媒、給藥途徑等；⑤針對不合理醫囑進行定期統計，并及時反饋至臨床科室備用。

3.2 干預結果 經同步有效干預后，不合理醫囑的檢出率下降64.63%，多數醫師均可接受藥師審核結果并修改醫囑。

4 討論

藥師對醫囑實施干預已成為規范合理用藥的重要手段，通過藥師對不合理醫囑實施同步干預不僅利于規范合理用藥，同時也可降低醫療風險，減少醫療糾紛[4]。

本研究針對2015年1月～2017年10月本院靜脈藥物調配中心執行的配液醫囑1246370條進行藥師審核，結果發現2018條不合理醫囑，分析其原因發現，主要以藥物用法用量不合理、溶媒選擇不合理、配伍禁忌為主，其中藥物用法用量不當主要以超劑量使用為主，故在針對此類醫囑審核時需謹慎。溶媒選擇不合理僅次于藥物用法用量不合理，其不僅會影響藥物發揮治療效果，且可使得藥物降效或發生反應，因而臨床用藥過程中應重視藥物的溶媒選擇，如青霉素、硫辛酸注射液宜以氯化鈉注射液為溶媒，純中藥制劑宜以5%葡萄糖注射液為溶媒[5][6]。配伍禁忌，指的是兩種以上藥物混合使用或制成制劑出現的體外相互作用，產生藥物水解、中和或破壞失效等現象，其可表現出肉眼不可見理化性質改變或產生氣體、沉淀、渾濁、變色等。因而在臨床應用過程中醫生應明確藥物相關配伍，以提升醫囑開立合理性及準確性。本研究通過藥師同步審核干預后發現不合理醫囑的檢出率下降64.63%，多數醫師均可接受藥師審核結果并修改醫囑，說明實施藥師審核干預可有效降低不合理醫囑的開具率，提升臨床用藥效果。適時調配干預及有效溝通是及時發現不合理醫囑、協助醫師進行醫囑修改、保障患者治療效果的有效手段。本研究認為在針對特殊人群的用藥過程中，應嚴格限制用藥以降低醫務人員職業風險，特別是兒童用藥，若藥物說明書中明確規定兒童用藥劑量，應嚴格執行說明書上的規定，防止用藥劑量過多產生不良事件。針對部分超說明書使用情況，若有充分循證醫學及藥學依據且經臨床長期使用確認其安全性的，可在醫院允許及患者知情同意的情況下進行給藥。

綜上所述，藥師審核靜脈用藥醫囑可明確不合理醫囑類型進行針對性同步干預，利于提升臨床用藥合理性。