不伴有神經損傷的單節段胸腰椎骨折治療進展

章榮，謝加兵，丁國正

（皖南醫學院弋磯山醫院創傷骨科，安徽 蕪湖 241001）

隨著交通的日益發達，車禍傷導致的胸腰椎骨折也不斷增加。胸腰段為胸椎與腰椎的移行部位，是受力集中區，且具有特殊的解剖特點，故臨床上以T11-L2骨折最為多見［1］。胸腰椎骨折的分類方法頗多，其中以 AO 分型［2］和 Denis［3］分型在臨床應用較多，但對骨折的臨床治療指導意義有限，后由McCormaok等［4］提出的脊柱載荷評分系統（load sharing classification，LSC）及Vaccaro等［5］提出的胸腰椎損傷分型與嚴重評分（Thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）可以指導臨床醫師評估患者是否進行手術治療及手術方式。臨床上針對不伴有神經損傷的單節段胸腰椎骨折的治療，即脊髓神經功能損傷的Frankel分級為E級，目前也沒有統一的治療標準，對手術指征、內固定選擇以及減壓問題等方面仍存在爭議。本文通過查閱國內外相關文獻，對不伴有神經損傷的胸腰椎骨折的治療進展作一綜述，以更好地指導臨床工作。

1 保守治療與手術治療的選擇

保守治療一般需臥床休息4～6周，可輔助采用體位復位，即腰背部后墊枕，保持過伸位復位，通過體位復位恢復椎體高度和糾正Cobb角，有椎體高度復位不滿意及遠期椎體高度丟失和遲發型神經損害的可能［6］。手術治療則通過體位復位+內固定物聯合復位，椎體高度恢復更滿意，并用釘棒系統對脊柱進行固定，加強脊柱的穩定性，遠期椎體高度丟失率低［7］。但手術為創傷性操作，存在一定的手術風險，治療費用遠遠高于保守治療，且患者需承受二次取內固定物的痛苦。因此保守治療與手術治療各有利弊，需掌握好適應證。一般認為穩定骨折選擇保守治療，而不穩定骨折選擇手術治療。Denis［3］認為任何雙柱損傷的骨折均為不穩定骨折。而唐一村等［8］強調了后縱韌帶復合體的重要性，其損傷程度將直接影響脊柱的穩定性，決定是否需要手術。在胸腰椎骨折分類系統中，Vaccaro等［5］提出的TLICS，是通過骨折的形態特征、神經功能狀態及后方韌帶復合體損傷三個方面進行聯合評估，TLICS總評分≤3分者考慮保守治療，4分者可選擇手術或保守治療，≥5分者應考慮手術治療，是目前最為可靠的用于評估胸腰椎損傷程度及指導治療的方法。Mohamadi等［9］對TLICS評分為4分的胸腰椎骨折進行保守治療與手術治療對比，結果顯示手術治療組的臨床療效優于保守治療組。另一種由Denis［3］提出的分類方法，把胸腰椎骨折分為壓縮性骨折、爆裂性骨折、屈曲-牽張性損傷、骨折脫位，不同的骨折類型，手術指征是不同的。其中骨折脫位為不穩定骨折，為手術適應證。而對于壓縮性骨折及爆裂性骨折，針對是否手術，學者們在Cobb角、椎體壓縮高度丟失的具體數值上有不同的觀點。Hiyama等［10］在研究中發現Cobb角＞20°時后縱韌帶復合體損傷可能性大，建議手術治療。Singh 等［11］及 McLain［12］認為，若椎體壓縮＞50%、椎體Cobb角＞20°或存在連續多發壓縮骨折，提示后縱韌帶損傷的可能性大，建議手術治療。Tezer等［13］認為，對于壓縮骨折，Cobb角＜30°是穩定骨折，可保守治療；若Cobb角＞30°，一般伴有后縱韌帶損傷，這種骨折屬于不穩定骨折，需要進行手術治療。雖然不同的學者對胸腰椎骨折是否需要手術，有不同的數值標準，但筆者認為一旦后縱韌帶復合體出現損傷，則屬于不穩定骨折，有手術指征。其中后縱韌帶復合體的損傷通過核磁共振的判斷準確性較高［14］。Denis［3］分型中的屈曲-牽張損傷，損傷累及三柱，認為其屬于不穩定骨折，有手術指征。但Shaffrey［15］認為，若損傷經過椎體、椎板、椎弓根以及棘突等骨性結構，雖然損傷累及三柱，但韌帶損傷較輕，可選擇保守治療；若韌帶損傷嚴重，需手術治療。因此掌握手術的適應證，選擇相對正確的治療方案，對不伴有神經損傷的胸腰椎骨折的治療至關重要。

2 手術入路的選擇

2.1 傳統后正中入路 后正中入路是傳統的手術入路，需要從棘突上廣泛剝離椎旁肌至關節突關節的外緣。有研究表明從椎板上剝離肌肉的時候，在肌肉深面走行的腰神經后內側支細小分支容易損傷，且術中拉鉤操作造成長時間的過度牽拉，肌肉內張力增加，血流減少，造成椎旁肌損傷，從而造成術后頑固性腰背痛及腰背部無力癥狀［16-17］。

2.2 Wiltse入路 Wiltse等［18］于1968年提出了一個新的入路方法，后來以他的名字命名為Wiltse入路，其是通過自然的生理肌肉間隙進入，即多裂肌與最長肌的肌間隙，直達關節突關節外側置釘部位，保留了椎旁肌肉的起止點，減少后縱韌帶復合體的損傷，符合現代微創的理念。由于該入路從生理的肌間隙進入，后方結構損傷少，因此積極提倡患者早期戴腰圍下地活動，避免了長期臥床并發癥的發生，同時有利于腰背肌功能恢復，減少術后頑固性腰背痛的發生率［18］。戴胡明等［19］對傳統后正中入路和Wiltse入路患者進行術后6個月隨訪，行腰椎MRI檢查發現，傳統后正中入路椎旁肌萎縮更加明顯；通過檢測肌酸激酶水平及多裂肌肌電圖檢查，結果顯示椎旁肌間隙入路對椎旁肌的損傷較小，且較少損傷支配神經。張鵬翼等［20］研究結果顯示經椎旁肌間隙入路的出血量明顯少于傳統后正中入路，且VAS疼痛評分更低，臨床效果佳。因此，雖然Wiltse入路和傳統后正中入路在皮膚切口長度上基本相同，但切口下皮膚軟組織損傷小，符合微創的理念，且手術難度低，基層醫院的骨科醫生都可以采用該手術，值得臨床推廣。

3 固定節段和不同內固定方式的選擇

3.1 長節段固定和傳統短節段固定 對于胸腰椎骨折，固定的節段越多，脊柱的活動度越小，因此長節段固定對脊柱的活動度影響更大，但長節段固定在穩定性方面優于傳統短節段固定。Dick等［21］從生物力學上研究認為，6釘相比4釘固定，增加了軸向承載力和節段穩定性。Dobran等［22］的隨訪研究發現，雖然長節段固定增加了生物力學穩定性，但兩者臨床隨訪效果基本相同，且長節段固定犧牲了更多的脊柱活動度，因此臨床上更傾向于選擇短節段固定。Verlaan等［23］通過回顧相關文獻，認為無論長節段固定還是短節段固定，對傷椎的高度及Cobb角恢復均不滿意，且遠期有后凸畸形的發生。因此無論是長節段固定還是短節段固定，都是通過前后縱韌帶和椎間盤的間接復位，傷椎缺少有效的復位支撐點，傷椎高度及Cobb角的復位大多欠滿意，且遠期發生傷椎高度和Cobb角丟失的幾率較大。

3.2 跨傷椎固定和傷椎固定（傷椎單側固定或雙側固定） 跨傷椎固定是比較傳統的手術治療方式，通過間接復位恢復傷椎高度和糾正Cobb角。然而跨傷椎固定為4釘固定，屬于雙平面固定，對Cobb角的糾正、椎管內骨折塊的復位和骨折椎體穩定性控制均不滿意。臨床隨訪結果顯示，跨傷椎固定術后短期內椎體高度無明顯丟失，遠期隨訪出現傷椎高度丟失和后凸畸形的發生，甚至出現螺釘松動、斷裂的現象［24］。因此袁強等［25］提出通過傷椎增加椎弓根螺釘，其一為傷椎復位提供復位支點，聯合前后縱韌帶，更好地縱行撐開復位傷椎高度和椎管內骨折塊的回納；其次縮短了螺釘間的力臂，從而減小了每個螺釘承受的應力大小，術后螺釘松動、斷裂的幾率大大降低。有生物力學研究表明，經傷椎6釘固定有利于傷椎的復位和維持，可以降低跨傷椎固定引起的懸掛效應和四邊形效應，抗軸向旋轉力量明顯增強［26］。Ye等［27］研究結果顯示經傷椎固定在傷椎高度恢復、糾正Cobb角方面均優于跨傷椎組，且遠期傷椎高度丟失率低。那么傷椎單側螺釘固定（短節段5釘固定）的臨床效果如何呢？有關此方面的報道較少。劉上樓等［28］在人體尸體標本上作生物力學研究，結果顯示傷椎單側置釘（5釘法）在強度、載荷-位移、載荷-應變、扭轉力、軸向剛度均優于傳統跨傷椎固定。肖斌等［29］進行的生物力學研究表明，無論單側還是雙側固定，軸向剛度均優于跨傷椎固定，但差異無統計學意義。黃永紅等［30］通過觀察97例胸腰椎骨折病例，比較跨傷椎組4釘固定、單側椎弓根5釘固定和雙側椎弓根6釘固定3組傷椎高度與Cobb角矯正丟失率，結果顯示無論單側置釘還是雙側置釘，傷椎高度與Cobb角矯正丟失率均優于跨傷椎組，而單側置釘組與雙側置釘組之間差異無統計學意義，臨床療效相近。術中可根據椎弓根的完整性，選擇單側或雙側固定。

3.3 傷椎單節段固定與雙節段固定 固定的節段越多，脊柱活動所受的影響越大，活動度降低，只固定一個節段即單節段，會對脊柱的活動度影響較小，但臨床上對于傷椎單節段固定的研究比較少。近年來也有學者開展單節段椎弓根螺釘內固定術，臨床效果滿意［31］。原因歸結于以下兩個方面：其一，傷椎單節段固定只固定了其中一個節段，脊柱的活動度受影響比較小，有利于患者術后的康復功能鍛煉，而且遠期可以減少臨近節段的增生、退變。其二，通過傷椎置釘，直接予以骨折椎體復位，椎體高度復位滿意。對于傷椎單節段固定與雙節段固定在脊柱生物力學穩定性方面是否存在差異，魏富鑫等［32］以小牛胸腰椎骨折的新鮮標本作為模型，比較2種術式在不同的力學狀態下對脊柱穩定性的影響，實驗結果顯示，2組手術方式均能提高骨折椎體的穩定性，雙節段固定在不同力學狀態下穩定性效果優于單節段固定。魏富鑫等［32］認為傷椎必須同時具備以下條件才可行單節段固定：（1）雙側椎弓根都必須保持完整；（2）椎體沒有完全粉碎；（3）上下終板至少有一端沒有破壞；（4）椎體壓縮＜3/4；（5）無嚴重骨質疏松，骨質密度基本正常。因此單節段固定在臨床上應用具有局限性，應掌握好其適應證，符合一定標準的傷椎骨折才可以應用單節段固定。

4 微創治療的發展

4.1 經皮椎弓根螺釘內固定術與Wiltse入路 傳統的胸腰椎骨折的開放手術切口長，需剝離椎旁肌至關節突進針點，術中肌肉損傷大、出血多，術后各種并發癥的發生率高，患者滿意度下降。而微創技術具有減少創傷，減輕患者痛苦的優點。隨著骨科影像定位內固定術的發展和內固定器械的改進，經皮椎弓根螺釘技術逐漸應用于胸腰椎骨折，主要適用于無需減壓的單節段胸腰椎骨折。但該手術對醫生的技術要求高，術中透視次數多，內固定器材費用高，基層醫院難以實施，因此在基層醫院很少實施此項技術。而前文所提及的Wiltse入路，從自然的多裂肌和最長肌肌間隙進入，不需要廣泛剝離和牽拉椎旁肌，符合微創理念，具有經皮椎弓根螺釘內固定術所具備的優點。淦科等［33］比較了這兩種手術方式，認為兩者均療效確切、安全可靠，術后椎體高度及Cobb角恢復均滿意，兩者差異無統計學意義；經皮椎弓根螺釘內固定術具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，而Wiltse入路手術時間更短，術中透視次數更少，操作更為簡便。因此基層醫院更適合應用Wiltse入路。

4.2 經皮椎體成形術（PVP）和經皮椎體后凸成形術（PKP） 隨著社會老年化進程，骨質疏松的患者不斷增多，輕微的外傷甚至打噴嚏即可導致椎體壓縮性骨折。保守治療臥床時間長，胸腰背疼痛緩解不明顯，后凸畸形逐漸加重。傳統的椎弓根螺釘內固定術同樣不適合嚴重骨質疏松的患者，近年來興起的PVP或PKP適合此類患者，可以緩解患者的腰背疼痛，恢復椎體高度。通常所注射的骨水泥材料為聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA），注射椎體后產生熱效應，很快使周圍組織的神經末梢壞死，減弱了疼痛的敏感性；同時骨水泥注射后消除了骨折之間的微動，減少了對竇椎神經的刺激，因此有緩解疼痛的作用［34］。PKP是借助球囊擴張，使傷椎的高度恢復更加滿意；行PVP時，對椎體沒有直接撐開復位，因此可能認為PVP對椎體的高度沒有恢復作用。但有研究報道PVP雖然在椎體高度恢復程度上不如PKP，但也能恢復部分高度和糾正Cobb角［35］。馬俊等［36］對骨質疏松椎體壓縮性骨折的患者分別行PVP與PKP，通過影像學測量手術前后胸腰椎側位片的椎體高度，結果發現PKP組傷椎高度平均增加（8.73±1.55）mm，PVP組傷椎高度平均增加（2.53±1.42）mm，差異有統計學意義。肖思順等［37］研究發現，PVP與PKP術后均能有效緩解疼痛，穩定椎體，兩者臨床療效相似，但長期隨訪中PVP更容易出現傷椎高度的丟失。而臨床上PVP費用更低，因此PVP在臨床上應用更廣泛。但無論是PVP還是PKP，術中及術后都有其并發癥發生的可能性，如骨水泥滲漏、原傷椎再骨折和臨近椎體骨折等，應引起臨床醫生的高度重視。

5 減壓問題

對于不伴有神經損傷的胸腰椎骨折進行手術減壓的目的是防止遲發性神經損傷的發生。臨床上常規行傷椎CT檢查，以了解椎管內骨折塊占位情況，若骨折塊未累及椎管內，則無需進行減壓手術；若椎管內有骨折塊占位，對于占位面積達多少需要減壓，目前沒有統一的標準。蔣富貴等［38］對胸腰椎爆裂骨折椎管占位程度與神經功能損傷的關系進行分析發現，當椎管占位程度為（47±20）%，胸腰段椎體骨折伴有神經損傷的風險大。也有研究表明，對于椎管占位面積＜1/3的胸腰椎骨折無需減壓，對椎管占位面積＞1/2或＜1/2但合并有神經癥狀者行減壓內固定［39］。張大衛等［40］對椎管內骨折塊占位面積在1/3～1/2的無神經癥狀胸腰椎骨折患者進行研究，把患者分為減壓組與非減壓組，2組椎體高度及Cobb角均恢復滿意，差異無統計學意義，且均無繼發神經癥狀的發生，因此認為2種手術方式療效相當，非減壓組具有手術創傷小，手術時間短、術中出血少、術后疼痛輕等優點，在掌握好適應證的前提下可替代減壓手術。近年來有學者研究后縱韌帶對椎管內骨折塊復位的影響，發現在椎體撐開復位過程后，完整的后縱韌帶被拉緊，對骨折塊有直接推動復位作用，從而達到骨折塊回納減壓的效果［41-42］。倫學剛等［43］研究發現，椎管占位＜1/2時，后縱韌帶大都是完整的，椎管占位＞1/2時，后縱韌帶斷裂的可能性大，因此當椎管內占位＜1/2時，可單純撐開復位椎管內骨折塊，無需減壓。因此術前常規行核磁共振檢查，了解后縱韌帶的完整性至關重要。

綜上所述，對于不伴有神經損傷的胸腰椎單節段骨折，臨床治療方案較多，沒有統一標準，不同的醫生對同一個病例可能會采取不同的治療方案。臨床醫生需要掌握手術適應證，并選擇臨床療效相對較好的手術方式。但目前大多數的研究為回顧性分析，缺乏循證醫學的依據。如何選擇最佳的治療方法，需臨床進一步對比研究。