臨床應(yīng)用三焦理論治療功能性便秘經(jīng)驗總結(jié)

王娜 安明偉 江先勝 李炳輝

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生 南昌 330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；3江西中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生 南昌 330004）

據(jù)調(diào)查研究顯示：功能性便秘的發(fā)病率超過27%，且逐年增高[1]。其是指排除因器質(zhì)性病變引起的排便周期延長或周期不長但大便干結(jié)或糞質(zhì)不硬卻排出困難，大便秘結(jié)，雖有便意但排便不暢的一種疾病，其多為大腸傳導(dǎo)失常所致。也許正因為它的普遍性，大家往往都見多不怪，容易忽略它的存在。長期便秘可嚴(yán)重影響日常生活，甚至危害身心健康。

隨著國家對中醫(yī)的保護及推廣，中醫(yī)治療越來越受到青睞，中醫(yī)乃國之精粹，講究整體觀和辨證論治，辨證選方成為治療該病的主要方向。三焦屬中醫(yī)特有名詞，對各臟器的協(xié)調(diào)功能都不容小覷，全身氣機通暢、水液代謝和五臟六腑生理功能的正常與否都與三焦息息相關(guān)，身為五臟六腑聯(lián)系的樞紐，三焦包含了便秘的所有發(fā)病部位，究其病因，最后都可追溯到三焦生理功能失調(diào)[2]。在談及三焦時，常與中醫(yī)特色——衛(wèi)氣營血辨證、八綱辨證、臟腑辨證和六經(jīng)辨證聯(lián)系起來，三焦辨證與之關(guān)系密切。

1 三焦理論與便秘的關(guān)系

《難經(jīng)·三十一難》說：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”三焦具有：（1）主持諸氣。氣機升降出入的通道，可運行于全身，進而輸布于五臟六腑，發(fā)揮相應(yīng)的功能[3]。《難經(jīng)·三十八難》“謂六腑者，三焦為之一，為原氣之所使，諸氣之道路也。”原氣乃生命活動的原動力，機體無時無刻不在進行著氣機升降出入的轉(zhuǎn)換，三焦通調(diào)全身氣機，氣在內(nèi)則達經(jīng)絡(luò)臟腑，在外則合成肌膚皮毛，只有機體的升降出入處于相對平衡的狀態(tài)，才可維持人體的正常生理功能。同理，大便的通暢調(diào)和，也有賴于氣機運行的通暢[4]。無論是何種原因引起的功能性便秘，最終都將導(dǎo)致氣機紊亂，波及腸胃，使大腸傳導(dǎo)受阻。（2）運行水液。水液運行的通道，其對水液代謝具有協(xié)調(diào)作用。《素問》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。若三焦運行水液受阻，則整個機體的水液代謝將受到影響，進而影響大腸的傳化糟粕功能。水分吸收是大腸的主要功能之一；研究表明大腸黏膜上皮中有多種水通道的亞型細胞，其與大腸液體的運輸有關(guān)；水通道在產(chǎn)生便秘中至關(guān)重要[5]。

2 從三焦各論論治功能性便秘

上焦是指包括心肺等在內(nèi)的橫膈以上的部位。上焦主宣發(fā)和升散，即宣發(fā)衛(wèi)氣，將飲食物的精氣在體內(nèi)宣散以營養(yǎng)滋潤全身。故“上焦如霧”。中焦是指包括肝膽脾胃等在內(nèi)的橫膈以下肚臍以上的部位，中焦具有將飲食物漚爛腐熟并將水谷精微轉(zhuǎn)輸至全身各處的功能，同時也是維持人體生命活動的氣血化生之地。故“中焦如漚”。下焦是指包括小腸、大腸、腎、膀胱等臍以下的部位，下焦的功能是將糟粕和尿液排出體外。

2.1 上焦如霧，宜宣 肺位于上焦，為“華蓋之臟、水上之源”。肺主氣，與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)通暢有賴于肺的肅降功能，若氣不下行，則腑氣不通，糟粕將聚集體內(nèi)難以排出；肺又具有通調(diào)水道的作用，將水液布散至皮膚、小腸、大腸等全身各處，從而調(diào)節(jié)大腸的潤燥，若水液不能下輸至大腸，則會大便秘結(jié)，排出困難。心也位于上焦，“心者，生之本，神之變也”。心臟主宰整個生命活動，與其余臟腑關(guān)系密切。凡事皆講究度，過度則會從量變發(fā)展到質(zhì)變，憂慮過度在心則表于肺，思慮過多則表于脾，過怒則傷肝，過度驚恐則傷腎。心臟生理功能失調(diào)，繼而影響其他臟腑，最后導(dǎo)致三焦失調(diào)（三焦涵蓋了整個五臟六腑）[6]。另心與小腸相表里，小腸主液，水液不通則會引起腸燥便秘。故治療上焦當(dāng)用“宣”。

2.2 中焦如漚，宜疏 脾胃位于中焦，有“氣血生化之源、后天之本”之稱。氣機升降之樞紐。《臨證指南醫(yī)案》上說：“水谷精微的輸布有賴于脾主升，糟粕的傳化有賴于胃主降。若脾胃不和，則脾主升胃主降的功能失調(diào)，氣機阻塞，則會小腹?jié)M，大便難。另，食物在胃和小腸內(nèi)消化吸收，均依賴于脾的運化功能。《素問》：“脾主為胃行其津液者也……諸濕腫滿，皆屬于脾。”肝主疏泄，可保持全身氣機疏通暢達，促進飲食消化、血液運行、津液輸布……若肝氣郁結(jié)，情志不暢，糟粕的傳導(dǎo)必受之影響。中焦當(dāng)“疏”。

2.3 下焦如瀆，宜補 腎位于下焦，有“先天之本，封藏之官”之稱。另腎主水，主持和調(diào)節(jié)人體津液的代謝，對維持體內(nèi)津液代謝平衡的作用功不可沒，若體內(nèi)津液不足，則易致大便干結(jié)難排；若真火不足，則大腸不能被溫煦，腸道的傳化功能失去了原動力從而引起虛性便秘。若要腎的精氣能夠得到源源不斷地滋補，則有賴于脾胃轉(zhuǎn)化腐熟的水谷精微物質(zhì)，而脾主升胃主降的功能必須借助于腎陽的溫煦。它們互為因果，互相影響，進而影響大便的排出。《景岳全書·腫脹》曰：“水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水最畏土，故其制在脾[7]。下焦當(dāng)“補”。

3 病案舉例

萬某，女，50歲，2017年12月5日初診。因“反復(fù)大便難解10余年”就診，癥見：患者一般情況可，大便干結(jié)，排出困難，2～3 d一行，小便清長，自汗，食欲不佳，睡眠尚可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。腸鏡檢查未見明顯異常。根據(jù)臨床表現(xiàn)可辨證為脾腎陽虛型便秘，屬下焦病變，治療宜溫補脾腎，方選濟川煎加減（當(dāng)歸 10 g、肉蓯蓉 10 g、牛膝 6 g、枳殼 3 g、升麻6 g、澤瀉6 g、甘草9 g）7劑，日1劑，水煎服。二診：服藥后，癥狀較前好轉(zhuǎn)，大便1～2 d一行，質(zhì)軟。守原方12劑。三診：患者訴因近日親人去世，心情抑郁難舒，噯氣頻作，大便干或不干，排出困難，日一行，腹脹，納差，眠不佳，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦。此已轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡魵鉁捅忝兀瑢僦薪共∽儯委熞耸韪谓庥簟⑿袣馔ū悖竭x六磨湯加減（柴胡15 g、木香10 g、枳實 10 g、陳皮 10 g、甘草 12 g、沉香 3 g、烏藥 10 g、大黃 10 g、檳榔 10 g）。

4 討論

三焦為胸腹腔中最大的六腑之一，觀之無形，觸之無物，不同于其他五腑之有實之體，為臟腑內(nèi)部和臟腑之間互相溝通所形成的一條虛擬的通道，與五臟沒有表里配合關(guān)系，故有“孤腑”之稱。涵蓋了整個消化道，包括口、咽、食道、胃、腸……三焦的上、中、下焦代表了人體從攝取到排泄的整個過程，第一階段是指人體從外界攝取食物，并轉(zhuǎn)化為水谷精微營養(yǎng)全身，猶如霧露（上焦如霧）；第二階段是攝取的食物在中焦腐熟化為維持人體生命所需的各種物質(zhì)（中焦如漚）；第三階段是機體將利用后的廢棄物分別以糞便、尿液的形式排出體外，這有賴于下焦的泌別清濁（下焦如瀆）[8]。從產(chǎn)生便秘的病因出發(fā)，找到其發(fā)病場所，從而辨證論治。上焦多屬實證治法宜宣，中焦多屬虛實夾雜證宜疏，下焦多屬虛證宜補，三焦，大腸各司其職，便秘方可得愈。