高位掛線曠置引流術治療高位復雜肛瘺的療效分析

(山西職工醫學院附屬醫院 山西省肛腸醫院，山西 太原 030012)

為減少手術對肛門直腸周圍肌肉組織的損傷，保護肛門功能及肛周皮膚的完整性[1]，同時能一次性治愈高位復雜肛瘺，筆者從2015年12月～2016年3月間，采用高位掛線曠置引流療法治療高位復雜性肛瘺36例，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例高位復雜肛瘺中，男28例，女8例；年齡20～30歲4例，31～40歲9例，41～50歲11例，51～60歲9例，60歲以上3例；內口位于肛直環以上的6例，內口位于齒線以上、肛直環以下的30例；外口有兩個的19例，外口有三個及以上的17例。其中23例為肛周膿腫破潰或行切開排膿術后所遺留，其余13例為首次發病入院。所有患者臨床診斷均符合1975年衡水全國肛腸學術會議制定的診斷標準[2]。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規檢查血系列、凝血系列、生化系列、傳染病系列、肛周及直腸腔內彩超等，部分患者需做碘油造影檢查。常規備皮，清潔灌腸。

1.2.2 手術方法 常規腰麻麻妥后，患者取截石位，肛周常規消毒，鋪單，消毒肛管直腸。用探針探查明確判斷出主管道與支管的走行，同時確定內口的位置[3]，必要時可用亞甲藍染色法幫助確定內口位置。內口位于肛直環以下的，可用手術刀沿探針切開部分瘺管，并將低位支管外口一并切除，刮勺徹底清除瘺道內腐敗組織，因瘺道與內口間所跨肌肉組織較多，可給于橡皮筋掛線，緩慢切割，以保證肛門功能及外觀，對走行位置較高的管腔，可在管腔頂端與直腸腔內人為穿通，并用5～10根10號絲線虛掛于此，盡量剔除管道內管壁及腐敗組織；內口位于肛直環以上的，則直接用10號絲線自內口處與直腸腔內虛掛即可，同時對支管道進行切開清創或橡皮筋掛線。修剪創面及創緣，盡量保證引流通暢，嚴密止血，各創面用油紗條填充放置，無菌紗布加壓固定。

1.2.3 術后處理 術后常規控制飲食2～3 d，靜點抗菌藥物3～5 d，每日給于甲硝唑注射液創面沖洗及換藥。術后7～10 d后開始將絲線逐漸抽出，一般每周抽出1～2根，具體視管腔填充程度而定，直至最后全部抽出后，創面已近完全愈合。

1.3 療效標準

痊愈 肛瘺內外口完全閉合，開放創面完全修復，周圍組織無炎性反應及分泌物，隨訪半年以上無復發。未愈：肛瘺內外口處未完全閉合，仍有炎性反應及分泌物流出或3個月內復發的。

2 結果

36例患者中35例一次性治愈，1例患者在住院期間因外部創面生長過快，影響引流，給于二次擴創手術后也痊愈出院。療程35～60 d，平均45 d，術后隨訪0.5～1.5年，均無復發，且無肛門外觀明顯變形及肛門失禁等后遺癥。

3 討論

肛瘺是由于肛腺感染引起的一種特定的疾患，是臨床較為常見的一種疾病，一般不能自愈，目前其根本的治療方法仍是手術[4]。而高位復雜肛瘺因其感染管腔位置達外括約肌深部以上、內口位置較高、外口較多、支管穿行范圍較大等特點，使得高位復雜肛瘺的手術治療一直是肛腸科醫生較為棘手的難題[5]。因為如徹底切除感染管腔及內口，肛直環及肛門部括約肌損傷較大，容易導致肛門完全或不完全性失禁、肛門直腸瘢痕性狹窄、肛門外觀畸形等嚴重后遺癥；而單純處理內口及低位的感染管道，位置較高的管腔引流不暢，肉芽無法完全填充，極易長成空腔，容易再次感染復發，增加病患的痛苦。高位掛線曠置引流術是在我國傳統掛線術的基礎上改良而來的術式，利用絲線虛掛起引流的作用，并能刺激局部組織增生，達到肉芽組織完全填充的效果，既解決了高位管腔不易愈合的難題，同時也保證了肛門部肌肉尤其是肛直環的完整，避免了因損傷較大而導致的肛門失禁等嚴重后遺癥。

本術式手術成功的關鍵取決于對內口及高位管腔的處理和術后創面換藥。內口的處理是治愈肛瘺的關鍵一步。對于內口位置較低的，可直接切開低位感染管道或用傳統的橡皮筋掛線方法行慢性切開，高位管腔行高位人為造口絲線曠置引流；內口位置較高位于肛直環以上的，則直接從內口處用絲線虛掛的方法來使感染管腔內的壞死組織及感染物質順利引流排出，同時絲線還可以刺激肉芽組織的增生，促進創面愈合。術后必須重視創面沖洗換藥，每日便后用中藥坐浴、熏洗完畢后，應用甲硝唑注射液反復沖洗各創面，并用絡合碘棉球進行擦拭消毒，以防止分泌物聚集于管腔內；清潔消毒后，要將涂有祛腐生肌膏的油紗條放入各創面內，放置時要避免創面腔內填塞過緊過多，以免影響局部血液循環和肉芽組織的生長。術后7～10 d左右開始逐漸抽出絲線，隨著管腔內肉芽組織的填充，一般1周抽出1～2根，直至痊愈。恢復過程中，如肉芽組織過高或外部創面皮膚生長過快，應行局部修剪，預防肉芽虛長、橋形愈合等影響創面愈合情況的發生。

目前國內治療高位復雜肛瘺的方法不少，開展的術式也都是以盡量保留肛門部肌肉、減少損傷、保證肛門功能為首要目的的。筆者采用高位掛線曠置引流術治療高位復雜肛瘺的方法取得了較為滿意的效果，值得在臨床上進行推廣。