超聲內鏡在胰腺假性囊腫治療中的進展

孫利慧 王新 張筱茵

1第四軍醫大學第一附屬醫院消化內科（西安 710032）；2南方醫科大學深圳醫院消化內科（廣東深圳 518000）

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocysts，PPC）是胰管損傷，胰液外漏并積聚于胰腺及周圍，由肉芽組織及纖維組織形成囊壁包裹而成，內無上皮細胞相襯，故稱為假性囊腫，多由急慢性胰腺炎、胰腺外傷、胰腺手術等引起。15%～25%的急性胰腺炎可并發PPC，20%～40%的慢性胰腺炎可并發PPC［1］。臨床表現與囊腫的大小、部位和并發癥有關，可無癥狀，也可出現腹痛、腹脹、納差以及出血、破裂、感染、門脈高壓、胃腸道梗阻、膽道梗阻等并發癥相關的癥狀。當囊腫較小且無癥狀時可保守治療，但當癥狀明顯、囊腫較大或短期內快速增大，以及出現并發癥時，則需要及時治療。近年來隨著內鏡技術，尤其是超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）的發展，EUS引導下引流已廣泛應用于PPC治療中。本文就EUS在PPC治療中的治療時機、適應證、支架選擇、并發癥及處理等方面的進展作一綜述。

1 引流時機及適應證

1.1 囊腫形成時間EUS引導下引流術已成為PPC的主要治療方法之一，但引流時機尚無定論。有學者認為，PPC形成4周時可行EUS引導下引流。但多認為PPC在4周內有自行吸收的可能，且囊壁尚不成熟，引流可增加并發癥發生的風險；而PPC形成6周時自行吸收的可能性小，且囊壁成熟，引流效果最好。國外開展了一項前瞻性研究［2］，對有癥狀的PPC患者進行連續超聲檢查，顯示隨著囊腫形成時間的延長，并發癥發生率逐漸上升而自行吸收率逐漸下降，囊腫形成時間在6、12周內和超過13周的自行吸收率分別為40%、10%和0%，而并發癥發生率分別為20%、46%和75%，因此認為囊腫形成6周是引流的最佳時機。國內學者董彬等［3］的結果也支持這一觀點。

1.2 囊腫直徑通常認為囊腫＞6 cm是引流的適應證，此時自行吸收率低，并發癥發生率高，而囊腫＜4 cm是自行吸收的預測因素。國內有學者也認為＜4 cm的囊腫自行吸收率可達90%，而＞6 cm的囊腫僅為20%。YEO等［4］研究發現，囊腫大小與手術治療的必要性相關，＞6 cm的囊腫和＜6 cm的囊腫中需要外科干預的比例分別為67%和40%。而NGUGEN等［5］認為囊腫是否＞6 cm與自行吸收、外科干預及并發癥等無明顯關系。因此，是否行EUS引流與PPC直徑無絕對關系。

1.3 適應證及禁忌證盡管目前存在諸多爭議，但通常認為EUS引流的適應證如下：（1）囊腫直徑在6 cm以上或短期內迅速增大；（2）囊腫形成時間超過6周（或囊壁完全成熟）；（3）癥狀明顯或出現感染、出血、破裂、門脈高壓、胃腸道梗阻、膽道梗阻等并發癥。

除此之外，EUS引流還可用于無腔內隆起性病變以及囊液含有壞死物質的患者。KAHALEH等［6］在一項99例PPC患者的前瞻性研究中比較了傳統內鏡引流和EUS引流的療效，有隆起且無門脈高壓的患者行傳統內鏡引流，余患者行EUS引流，結果兩組的臨床成功率及并發癥發生率均沒有差別。另一項前瞻性隨機研究［7］表明，EUS組的技術成功率（100%）明顯高于非EUS組（33%），隨后非EUS組中10例患者（9例無隆起性病變和1例穿刺中出現嚴重出血）均成功行EUS引流。上述研究均間接表明不適合行傳統內鏡引流的患者仍可行EUS引流。另外，囊內壞死物質的存在與復發率相關，對于含有壞死物質的PPC患者，可行EUS引導下內外聯合引流。SIDDIQUI等［8］對含有壞死物質的PPC患者進行研究，比較單獨支架置入和支架聯合鼻囊管引流兩組的臨床結局，結果顯示后者的短期臨床成功率是前者的3倍，前者的囊腫吸收率低于后者，而梗阻率高于后者。另外，對于含有壞死物質的患者還可行內鏡下壞死物質清理術。

EUS引導下PPC引流的禁忌證包括：囊性腫瘤、合并假性動脈瘤、與消化道壁之間的距離＞1 cm、凝血功能障礙和不能耐受麻醉的患者。總之，為了更加有效的引流，操作前需充分了解囊壁厚度、形成時間、囊腫直徑、是否存在并發癥，評估患者一般狀況以及對麻醉手術的耐受情況等。

2 操作方法

目前有兩種操作方法：“一步法”和“兩步法”。“一步法”：（1）插入治療型EUS，判斷囊腫位置、大小、囊壁厚度、與周圍組織毗鄰及血管分布情況，在避開血管且囊壁與消化道壁間的距離≤1 cm的部位選擇穿刺點；（2）在EUS引導下將穿刺針透過消化道壁穿刺囊腫，接負壓注射器抽吸適量囊液；（3）沿著穿刺針插入導絲，盡量使導絲在囊腔內有一定盤旋，拔出穿刺針，使用球囊擴張穿刺道至8～10 mm；（4）沿導絲置入支架和（或）鼻囊管。“兩步法”：插入診斷性EUS，顯示囊腫位置、大小、血管分布情況，選擇合適的穿剌點；將穿刺針縮入外鞘內，插入EUS管道，伸出針尖，將穿刺針穿入囊腔內。如果穿刺困難，可使用高頻電切；將導絲沿著穿刺針插入囊腫內，進一步將外鞘刺入囊腔，依次拔出穿刺針、外鞘及EUS；送入治療型內鏡，沿導絲將支架或鼻囊管管插入囊腫。所得囊液送檢，行生化、淀粉酶、脂肪酶、病原菌涂片和培養及藥敏試驗等檢查。現有“一步法”的交換設備（Navix）被用于EUS引流中［9］，因此，目前多采用“一步法”引流。

3 支架的選擇

3.1 支架類型目前用于EUS引導下PPC引流的支架包括雙豬尾塑料支架、全覆膜自膨式金屬支架（FCSEMS）和新型金屬支架（Nagi支架和Axios支架）。1998年初次報道了塑料支架用于PPC引流，多項研究顯示，EUS引導下塑料支架引流PPC的技術成功率為86%～98%［10-13］，臨床成功率為84%～98%［11-12，14］，不良事件發生率為 5%～31%［11-12，15］。由于塑料支架直徑較小，容易導致支架堵塞，需要再次治療，而置入多個支架可以降低堵塞率［16］。對于較小的囊腫（＜10 cm），EUS引導下置入2個塑料支架是有效的，而另一項針對巨大PPC患者的研究［17］顯示，2個塑料支架不是對所有患者均有效，且置入多個支架從技術來說是有難度的，而且是耗時的。

隨后FCSEMS用于PPC治療中，其較塑料支架直徑大，支架堵塞發生率降低，另外放置FCSEMS只需一步，操作時間較置入多個塑料支架明顯縮短。然而，支架移位及對囊壁和消化道壁的損傷從而導致的出血是FCSEMS較常見的并發癥。PENN等［18］的研究評估EUS引導下置入FCSEMS治療PPC患者的療效，結果顯示技術成功率為100%，臨床成功率為85%，支架移位率為15%，其中2例需要外科手術。另一項研究［19］評估FCSEMS在18例PPC患者中的作用，其中臨床成功率為78%，外科干預率達16%。

最近，一種雙蘑菇頭金屬支架（Axios支架）被用于PPC引流。其呈杠鈴狀，兩邊的凸緣結構可以預防支架移位，目前有直徑為10和15 mm的兩種規格。其直徑較大可以更好的引流，同時還可行內鏡下壞死物質清理術。2012年ITOI等［20］首次在一項回顧性研究中評估了該支架在15例PPC患者中的療效，技術成功率和臨床成功率均為100%，僅1例患者（6.6%）出現支架移位，中位隨訪11個月后無囊腫復發。隨后的一些研究［21-22］也證實了該支架的療效。SHAH等［23］在一項多中心前瞻性研究中評估Axios支架在PPC治療中的結局，結果顯示技術成功率和臨床成功率分別為91%和93%，以及11例患者進行了內鏡下清創術。結果表明，Axios支架是有優勢的，技術成功率和臨床成功率均超過90%，而且還可行內鏡下清創術。該支架已于2013年獲得FDA批準用于PPC引流。

另一種新型SEMS（Nagi支架）也已用于PPC治療中，其兩端的結構可以防止支架移位和組織損傷。DHIR等［24］進行了一項單中心前瞻性研究，評估其在47例有癥狀PPC患者中的療效，結果顯示技術成功率和臨床成功率較高，不良反應發生率為4.6%。一項澳大利亞的多中心研究［25］顯示，技術成功率為98%，早期臨床成功率為77%，早期并發癥發生率為21.1%和遲發性并發癥發生率為18.4%。總之，金屬支架在PPC引流中的技術成功率為86%～100%，臨床成功率為 77%～100%［12-13，18-20，22-28］，不良事件發生率為 0～24%［12，20，28-29］。

不同研究對塑料支架及金屬支架在PPC中的療效評價各異，一項納入230例PPC患者的研究［12］發現，塑料支架組和金屬支架組在技術成功率方面沒有統計學差異（92%vs.98%），隨訪12個月發現，前者的囊腫吸收率低于后者（89%vs.98%），且前者并發癥發生率是后者的2.9倍。而一項納入17項研究［30］的薈萃分析認為，塑料支架與金屬支架在PPC引流中的短期及長期臨床結局沒有差異。然而，不同支架類型之間是否有差異，仍有待進一步研究。

3.2 支架直徑姚仁玲等［31］比較了7F與10F雙豬尾塑料支架在PPC中的療效，結果顯示與7F支架組相比，10F支架組囊腫吸收較快，住院時間短，而兩組的感染率和復發率相近。BANG等［14］比較了7F與10F塑料支架在非復雜性PPC中的療效，顯示支架特征與治療成功率無關。

4 支架或鼻囊管拔除指針

支架置入后，囊腫通常會快速縮小，但目前還沒有關于何時拔除支架或鼻囊管的共識。引流時間需根據囊腫的吸收情況、液化程度及感染等情況決定。引流時間過短容易導致引流不充分，復發率高，而引流時間過長，可能造成引流口延遲愈合或不愈合。CAHEN等［32］認為支架放置＞6周是獲得臨床成功的獨立預測因素。ARVANITAKIS等［33］也認為延長支架放置時間可降低復發率，支架移除組復發率為38.4%，而未移除支架組中沒有復發。相反，DHIR等［24］認為使用FCSEMS 3周后取出支架是安全有效的。一般情況下，豬尾型支架的放置時間不宜超過12周，但也有報道［34］稱，雙豬尾支架可放置1年以上。

5 相關并發癥及處理方案

并發癥是引流中需要關注的問題，及時發現并恰當處理是非常的重要。（1）出血是最常見的并發癥。盡管使用EUS引導，仍有1%～2%的患者出血［35］，可即時出現也可延遲出現。出血原因有很多，包括門脈高壓曲張靜脈破裂、誤穿血管或假性動脈瘤及支架損傷囊壁或消化道壁的血管等。操作中少量出血較常見，可內鏡下止血，若出現嚴重出血（如穿刺到脾動脈或假性動脈瘤），多需外科治療或動脈栓塞。出血不僅增加了輸血幾率，也增加了急診外科手術的概率，因此，臨床醫生應嚴格掌握適應證，做到術前詳細評估，術中細心操作，術后密切監測。（2）囊液黏稠和含有壞死物質是感染的主要原因。不論是囊內感染還是全身感染，均應積極使用廣譜高效抗生素［36］，并根據囊液培養及藥敏結果調整用藥，還可聯合經鼻囊管甲硝唑沖洗，若無效，則考慮外科手術。（3）穿孔是較嚴重的并發癥，目前較少見，多發生于囊壁與消化道壁之間距離較大時。若出現穿孔，首先內鏡下將支架取出，鈦夾夾畢或縫合瘺口，無效時行外科手術。（4）堵塞的危險因素包括囊液黏稠、含有壞死物質及支架直徑偏小等。發現支架堵塞時，可反復行內鏡下清創術，還需使用抗生素，因為多半合并感染。另外，若在引流前發現囊液黏稠或含有壞死物質時，可選擇支架聯合鼻囊管引流，經鼻囊管灌洗，降低囊液黏稠度，從而減少堵塞的發生。（5）傳統金屬支架容易造成支架移位，隨著新型支架的出現，如Axios支架，其兩端的凸緣結構可以防止支架移位，若證實支架移位，可內鏡下調整或更換支架。

6 結語

目前對于PPC患者如何選擇最佳治療方案仍缺乏指南。多項研究表明EUS引流PPC的療效顯著且安全性好，是一項非常好的技術，因此被廣泛的運用于PPC治療中。與置入塑料支架相比，使用金屬支架，尤其是新型金屬支架的臨床成功率似乎更高，但不同研究對塑料支架及金屬支架的PPC引流效果評價各異，而且引流時機及引流持續時間尚無定論，仍有待進一步研究。

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