針刺鎮痛對抗抑郁的研究

王程婷,趙琦,李琛,陳曉鷗,杜宇征

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針刺鎮痛對抗抑郁的研究

王程婷1,趙琦2,李琛2,陳曉鷗2,杜宇征2

(1.天津中醫藥大學,天津 300193;2.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300193)

該文立足于疼痛與抑郁可能的共同機制,通過檢索并挑選出近10年內有關針刺治療疼痛與抑郁的相關基礎及臨床研究報道,闡明針刺可以從多方面抑制疼痛從而改善抑郁情緒,期望針刺能成為一種綠色、安全的替代療法,減少藥物的毒副反應,可以推廣并應用在臨床治療中。

針刺;疼痛;抑郁;針刺鎮痛

針刺治療疼痛性疾病,以其療效佳、操作簡便、不良反應小而應用廣泛[1-3],在1996年世界衛生組織意大利米蘭會議推薦針刺適應證中,疼痛類疾病甚至高達1/2。疼痛的定義是一種包含感覺、情緒和認知的多維度組分的主觀體驗[4]。流行病學調查顯示[5],慢性疼痛患者伴發重度抑郁的平均發生率在52%,抑郁癥患者伴發疼痛的平均發生率為65%。疼痛和抑郁常常相互伴隨與影響[6-8]。疼痛可引發各種軀體與精神緊張,增加罹患抑郁的風險,而抑郁障礙伴隨的軀體癥狀中也以疼痛為主。隨著研究的深入,越來越多的研究者發現疼痛與抑郁之間密不可分,而針刺鎮痛的發展,也許又將開辟一條抗抑郁的新道路。

1 疼痛與抑郁的共同機制

1.1 HPA軸

下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic- pituitary-adrenal axis,HPA)的作用是整合疼痛、記憶及情緒體驗,常在機體感受壓力時和/或抑郁發作時被激活[9]。

研究表明,早期生活壓力與HPA軸的長期反應改變有關,包括減少糖皮質激素受體(glucocorticoid receptor,GR)結合,削弱負反饋的敏感性,增加中樞促腎上腺皮質激素釋放激素(corticotropin releasing hormone,CRH)水平,升高促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropin,ACTH)和皮質酮應激反應(corticostrone,CS)[10]。生理水平下,增加的糖皮質激素能夠加強海馬對于HPA軸的抑制作用。而長期壓力下可導致糖皮質激素水平(glucocorticoid,GC)升高,損害海馬神經元,減少了神經的再生,HPA軸呈脫抑制狀態,皮質酮、促腎上腺皮質激素(ACTH)等應激激素水平持續性升高,此過程被認為是應激導致抑郁癥發生的生理生化機制[11],同時對于慢性疼痛患者,疼痛作為一種持續的壓力源,導致機體處于應激狀態,血糖的升高導致了糖皮質激素受體(GR)的脫敏,從而中斷了其對HPA軸的負反饋調節。另外促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)在調節5羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)能系統起著關鍵作用,GR與GC結合后能夠調節CRF基因轉錄,使5-HT、NE受體敏感性下降,導致抑郁發作[12]。由此可見,HPA軸功能的紊亂也可能是抑郁和疼痛共病性的原因之一。

另外,有研究發現,HPA激素升高與慢性應激型大鼠的抑郁和焦慮行為的顯著增加有關,而電針可能通過調整垂體ACTH、腎上腺CORT的過度分泌,或是通過調節中樞神經系統的CRH來改善大鼠的疼痛和抑郁行為[13]。針刺還可抑制大鼠皮質酮的分泌,從而減輕疼痛和抑郁樣行為[14]。

1.2 單胺類神經遞質

單胺系統對壓力、情感和傷害感受的調制關系具有很好的識別作用,因此可能是壓力與疼痛的調停者[15]。5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)即是大腦和髓質鎮痛系統的一部分,調控痛覺的形成,也均參與了抑郁癥的發生。另外多巴胺(dopamine,DA)和兒茶酚胺(catecholamine,CA)也參與了痛覺形成,誘發抑郁的過程。

NE通路主要涉及抑郁的情緒,如冷漠、興趣缺失、睡眠規律紊亂、精力缺失、認知功能障礙等,一項臨床研究證明,混合使用電針和米那普侖可以增強鎮痛和抗痛覺過敏脊髓腎上腺素能系統的激活與脊髓a2-腎上腺素受體,并延長鎮痛時間,從而抑制抑郁的發生[16]。電針足三里和上巨虛可直接激活NE,促其參與痛覺調制[17]。

5-HT系統主要參與情緒調節、認知功能(學習和記憶)、食欲和睡眠。5-HT和CA的異常分泌,經過投射到脊髓的脊髓神經元,引起痛覺過敏,而電針通過激活脊髓神經元,可以抑制有害物質和痛覺過敏的傳遞[18]。在慢性輕度抑郁大鼠中,電針能提高海馬中5-HT的含量,改善抑郁行為[19]。

中腦邊緣多巴胺能激活可產生痛覺消失,與獎賞系統有關的富含多巴胺(DA)的中腦腹側被蓋區(VTA)功能損害可導致痛覺敏感,激活可產生痛覺消失。長期應激可導致DA的失衡,從而產生抑郁癥狀,其機制可能與環磷酸腺苷(cAMP)反應元件結合蛋白(CREB)水平增加有關,應激刺激伏核CREB,其活性通過D1和D2介導表達CREB可減弱獎賞效應,進而促進快感缺失[20]。在慢性偏頭痛大鼠中,電針可增加前額葉5-HT和DA的水平,逆轉疼痛并抑制抑郁的發作[21]。

德國一項研究表明兒茶酚胺(CA)的催化酶----兒茶酚氧位甲基轉移酶(catechol-O- methyltransfer- ase,COMT),與疼痛有關,抑郁癥狀可以調節COMT基因多態性對疼痛的影響,因此成功的疼痛管理可能改善抑郁癥狀[22]。

1.3 炎癥因子和色氨酸

大量研究表明炎癥反應可以引起疼痛和抑郁,炎癥誘發神經病理性疼痛和抑郁共病并不僅僅是巧合。炎癥信號可通過血腦屏障作用于與抑郁相關的病理生理功能區,引起包括神經遞質代謝、神經內分泌功能和神經可塑性的變化[23-24]。

G蛋白耦聯受體激酶2(G protein-coupled receptor kinase 2,GRK2)可以調節脊髓膠質細胞的過度激活來減少其促炎細胞因子的釋放,從而進一步減少疼痛敏感性的增加[25]。研究發現抑郁患者單核粒細胞中的GRK2表達低于正常對照組人群,抗抑郁治療能夠逆轉這種情況并且增加GRK2表達,對抗抑郁反應欠佳的抑郁患者GRK2表達也較低[26]。長期電針治療對CFA誘導的低水平脊髓GRK2的小鼠有明顯的鎮痛效應[27]。

色氨酸(tryptophan,TRY)代謝有2條主要途徑,其中一條是合成5-HT,另外一條是合成犬尿素(kynurenine,KYN),而KYN又有2條代謝途徑,一條為犬尿素羥化酶將其代謝為3-羥基犬尿氨酸,進一步代謝為3-羥基-2-氨基苯甲酸和喹啉酸(quinaldinic, QUIN);另外一條為犬尿氨酸轉氨酶將其代謝為犬尿酸(kynurenic acid,KYNA)[28]。慢性疼痛誘發促炎細胞因子的升高,導致TRY向KYN轉化增加,而向5-HT轉化減少,而QUIN激活氧化應激通路,加重炎癥反應,加速與疼痛和抑郁相關的神經元變性[29];QUIN可能導致g-氨基丁酸(g-aminobutyric acid,GABA)的減少,這是一種參與增加慢性疼痛敏感性和抑郁發生的神經遞質[30];另外QUIN導致一些神經營養因子(例如BDNF)的減少,而這些神經營養因子的減少與疼痛和抑郁相關的神經元有關[31]。針灸通過調節大腦中的TRY、KYN和DA代謝,在小鼠慢性炎癥相關的抑郁樣行為中發揮了抗抑郁的作用[32]。電針刺激增加神經遞質的水平(5-羥色胺,谷氨酸和g-氨基丁酸)和腦源性神經營養因子蛋白水平及腦源性神經營養因子相關蛋白,促進神經再生,而發揮抗抑郁效應[33]。

綜上所述,本文歸納了疼痛與抑郁可能存在共同的病理基礎,當然不能排除另外的假說,如疼痛-焦慮、抑郁,焦慮或抑郁是慢性疼痛體驗的直接后果;焦慮、抑郁-疼痛,慢性疼痛是焦慮或抑郁的軀體癥狀;疼痛-中介因素-焦慮、抑郁,慢性疼痛本身并不是發生焦慮或抑郁的充分條件,而是由與某相關的一些認知行為來介導;疼痛-焦慮或抑郁-更多的疼痛,疼痛與焦慮或者抑郁是一種相輔相成互相推進的關系,一旦疼痛出現后合并存在的焦慮或抑郁會明顯地影響其隨后的發展、轉歸等[34]。不過隨著科學家們對疼痛不斷地深入研究和醫學模式的轉變,對疼痛治療的考慮也應從單一病理因素到“疼痛-情緒-認知”過渡,那么從多維度調控疼痛時,必定會關注到抑郁情緒。經過長期的臨床和實驗證明,針灸具有明確的鎮痛作用,優勢明顯[35-37],并且針灸能夠從多通道有效調節情緒變化和認知功能障礙[38-39],而且初步研究發現針灸對疼痛誘發的情緒有積極的干預作用。未來減輕疼痛抗抑郁的針刺療法還需要更多研究文獻,為針刺成為和/或代替藥物的一種治療方法,提供數據支持。

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Study on Acupuncture Analgesia for Anti-depression

-1,2,2,-2,-2.

1.,300193,; 2.,300193,

This article is based on the possible common mechanism of pain and depression. Recent 10 years’ reports on basic and clinical studies related to acupuncture treatment for pain and depression have been retrieved to explain that acupuncture can stop pain from many aspects to relieve depression. It is hoped that acupuncture can become a green and safe alternative therapy, reduce the toxic side-effects of drugs, and be popularized and applied to clinical treatment.

Acupuncture; Pain; Depression; Acupuncture analgesia

1005-0957(2018)02-0244-04

R2-03

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0244

國家中醫藥行業科研專項(201507001);國家中醫藥管理局國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項(JDZX2012151,JDZX2015021);天津市衛生和計劃生育委員會中醫中西醫結合科研課題(2015083);國家重點基礎研究發展計劃項目(2012CB518505)

王程婷(1991—),女,2015級碩士生,Email:1545463812@qq.com

杜宇征(1965—),男,主任醫師,碩士,Email:drduyuzheng@163.com

2017-08-30