我國醫療衛生績效管理的問題及其對策
——基于公立醫院的視角

●孫玉棟 張城彬

一、問題的提出

“十三五”規劃在建立全面規范公開透明的預算制度中明確“要全面推進預算績效管理”；黨的十九大報告中提出，“建立全面規范透明、標準科學、約束有力的預算制度，全面實施績效管理”的工作要求，為下一步推進績效預算管理改革指明方向。

自績效預算管理概念引入我國之后，很多部門，如教育、科技部門，都開始探索績效管理改革，但醫療衛生部門的績效管理改革進展相對較緩慢，存在改革試點范圍較小，推行力度不強等問題。同時需要看到，我國經濟已進入經濟新常態，經濟增速平穩回落，但經濟下行壓力大，我國財政收入的增長速度明顯放緩。由此，醫療衛生的可持續性也面臨較大的壓力。人口老齡化趨勢、疾病模式轉變、非傳染疾病增多等一系列問題都要求醫療衛生服務提高其效率以應對新的變化。加之我國現階段的醫療管理體系還存在相應的問題，加劇了醫療體系籌資與支出的矛盾，因此如何提高醫療衛生體系的績效管理就成為下一步的改革重點。

我國醫療衛生服務的供給過程中，政府組織、市場組織和非營利組織都是重要的供給主體。受供給目標、供給成本和供給能力等因素的影響，各種供給主體所供給的醫療衛生服務的對象與規模存在著顯著差異。在我國目前醫療衛生資源配置不平衡、醫療服務水平還不夠完善的國情下，政府承擔起了醫療衛生服務的主要供給者身份。而這其中，公立醫院不管是從機構數量還是資源分配規模來看，都占據著我國醫療衛生財政支出的絕大比例。因此，本文以公立醫院的績效管理為研究視角，以期反映我國醫療衛生支出績效情況。

二、我國公立醫院績效管理存在的問題

我國醫院績效管理存在的主要問題可以從醫院管理體制問題和醫院績效管理體系問題兩個層面進行分析。

（一）醫院管理體制存在的問題

我國醫院管理體制經過了一系列的體制改革，如授權、轉變經營機制和改革投入（購買）方式，這些變化的實質是試圖分離原衛生部門主導的垂直管理、購買以及治理職能，這種分離通過醫院經營管理自主權和建立社會保險基金的形式，創造了一個多元化的公立醫院運營環境，但并未同時建立適應醫院多元化運營的監管和治理模式，造成了公立醫院治理諸多環節的缺失。

一是政府依然保留著公立醫院大型醫療設備購置、人事、薪酬標準以及服務定價等決策權力，垂直管理的體制和醫院內部傳統的科層制管理模式并未改變。在這種情況下，即使醫院管理層有通過精簡設備、人員以及改革薪酬制度來提高效率的動機，但卻沒有相應的決策權；而地方政府或衛生主管部門或許有決策權，但由于政治及其他方面的原因，缺乏改革的動機。而授予醫院部分自主管理權，使權力尋租成為可能，滋生腐敗的同時，造成了醫院資源的浪費。

二是雖然由政府部門定價服務，但通常是通過按項目由醫保和病人合并支付，收入盈余依據科室的業務量和所實現的收入數額，通過不透明的獎金制度在員工中分配。因此，醫務人員的診斷治療方案直接影響到醫院的經濟收入，某種程度上形成了鼓勵醫院及臨床醫生通過增加服務量、提供不必要的服務、多收住院病人及延長住院時間等方式實現收入增加的行為，為誘導性需求和低價值服務留下了制度空白，為少數不法醫院、醫務人員乃至病人留下了套利空間。

三是社保機構醫保資金管理以是否實現收支平衡為原則，而不是以幫助病人獲得優質、廉價的衛生服務為目的，社保覆蓋率的提高減輕了病人的就醫負擔，調動了就醫需求，但并未同時實現基于醫療服務績效支出的關鍵變革，被動的支付為醫院維持服務提供的高成本和過剩服務能力創造了條件。

四是多部門垂直管理的方式往往存在職能、責任的錯位，有時甚至互相沖突，且不同部門政策和利益的關注點也不一致，導致管理措施落實不到位，且缺乏可問責性。對于大部分公立醫院而言，政府財政補助微乎甚微，對于主管部門的監管，醫院往往能找出符合自身既得利益的對策。諸如此類的權責關系結合不當是我國公立醫院管理體制最主要弊端。

（二）醫院績效管理體系的不足

1、醫院績效管理缺乏使命、核心價值觀、愿景和戰略的指引。一個行之有效的績效管理系統必須遵循組織的使命和核心價值觀，并在愿景和戰略的指引下進行設計和實施。反觀我國醫院實際，很多醫院把這幾個概念相互混淆，把使命當愿景、把愿景當戰略的現象比比皆是。另外，一些醫院在制定了使命、核心價值觀、愿景和戰略之后就將其束之高閣，并沒有發揮應有的作用，導致醫院績效管理系統與使命等相互脫節。

2、醫院績效管理的目的未能充分實現。戰略目的、管理目的和開發目的是績效管理中的 “三個目的”，醫院的一切績效管理活動都是圍繞這“三個目的”而進行的，如果偏離了目的，績效管理就失去了存在的價值和意義。當前，我國醫院在開展績效管理的過程中出現了很多不同程度地偏離了“三個目的”的做法。

（1）戰略目的方面。組織的戰略目標的實現是績效管理的最終目的，但我國公立醫院在實際的績效管理中，組織的戰略目標沒有被各個科室及員工完全理解和落實，醫院整體的戰略目標和年度工作計劃未被層層分解到各科室和每位員工，容易導致員工行為缺乏醫院戰略的引導，甚至出現與意愿戰略相背離的情況。因此，現有的醫院績效管理系統很難支撐醫院整體戰略目標的達成。

（2）管理目的方面?，F實當中，許多公立醫院管理者缺乏對績效管理內涵和重要性的認識，所以在評價過程中會有所顧忌。一方面體現在績效評價的不客觀性，流于形式。領導在績效評價時為了避免給員工過大壓力而導致的員工不合甚至離職往往會給大部分員工打高分或給予較高的評價，以致績效評價信息失去實質意義。另一方面，表現績效評價的結果沒有與相關的管理決策相掛鉤，比如沒有通過對醫院員工的績效評價給予相應的獎懲、職務的升降，使績效評價流于形式。

（3）開發目的方面。現有的醫院績效管理體系大多只注重管理方面的目的，或作為賞罰員工的依據，或作為員工職務升遷的基礎，僅僅把績效評價的著眼點放在近期，而忽視了培養和開發與醫院戰略相匹配的員工未來能力和技能上。

3、醫院績效管理的系統性和科學性未能得到有效保障。系統的醫院績效管理體系是由績效計劃、績效監控、績效評價和績效反饋四個環節所組成，并在醫院戰略的指引下發揮績效管理的作用。但是，現實中醫院績效管理在這四個環節上也存在很多問題：

（1）醫院績效計劃方面。首先，制定醫院績效計劃時缺乏有效的溝通。一方面在制定醫院計劃的過程中，許多醫院管理者并未圍繞醫院戰略進行溝通，置戰略而不顧；另一方面在制訂計劃時參與面不足，醫院管理者的目標與計劃的制訂往往缺少一線醫務人員的直接參與，容易出現目標、計劃與實際脫節；大部分醫院績效管理仍延續著傳統的溝通方式，即自上而下的單向交流，缺乏雙向互動，從而導致管理者不能及時發現員工工作偏離其目標計劃的問題，錯失了及時糾正的時機；其次，績效指標體系的設計缺少科學性和客觀性。一是現階段的評價指標多以定性指標為主，評價指標的可操作性不強，科學客觀的定量指標缺乏，難以對績效考核進行量化，評價方法也不夠科學，降低了績效評價的客觀性和準確性。二是績效考核指標單一。目前的指標側重于運營指標，財務指標占比較大，而缺乏如“以患者為中心”、醫療成本、環境保護、醫療質量以及社會效益等方面的綜合評價指標。三是指標設計時忽略了醫院的總體戰略目標，醫院、科室、員工三個層面的指標不統一，下級對上級的目標理解不清，從而導致醫院的總體目標不能實現。四是公立醫院績效評價周期設置得不合理也缺乏完善的績效考核標準。在實踐中，醫院管理者往往注重短期的業績評價，而忽略長期的工作態度評價，絕大多數醫院也未能按照不同崗位職能特點來科學地設置評價周期；另外，績效考核也缺少整體的和合理的考核標準，考核流于形式。

（2）醫院績效監控方面。首先，醫院績效管理過程中沒有重視績效輔導。醫院管理者缺乏對員工的持續指導，因此也無法確保員工的工作是否與醫院的戰略目標一致，不能及時糾正員工偏離目標的行為；其次，不注重績效信息的收集，缺乏日常管理記錄。醫院的管理者通過績效輔導可以掌握員工績效表現，并記錄相關的績效信息。但醫院在實際管理中往往缺乏對這些信息的收集從而導致績效評價無依據的問題。

（3）醫院績效評價方面。首先，在評價內容方面，過度注重業績評價，欠缺態度評價。業績評價固然是績效評價的重要方面，但同時不應忽視對醫院員工的態度評價，因為工作態度是工作能力向工作業績轉換過程中的調節變量，避免出現“出工不出力”的情況發生。其次，在評價主體方面，多元化并沒有有效實施，仍然主要依靠上級評價，鮮見同級、患者和下級評價。評價主體單一，重內部考核，缺少外部評價。我國醫院績效評價更多地依靠內部考核，各大醫院本身為考核的實施主體，不能客觀反映醫院的業績，也缺少對社會效益方面的評價。另外，像英國、美國和澳大利亞等發達國家的醫院績效考核由獨立的第三方機構進行評估，而我國醫療服務的外部評審機制還處于討論階段，外部評審機構發展還相對欠缺。再次，在評價方法方面，評價方法過于單一，尚不能根據評價指標選擇相應的、合適的評價方法對績效進行評估。醫院中的評價方法一般采用簡單的排序法或比較法，無法保障評價的準確性和客觀性。

（4）醫院績效反饋方面。未建立有效的績效反饋機制，激勵機制沒有很好地與績效考核相掛鉤，績效考核結果應用有局限性。有效的績效反饋機制能幫助醫院員工了解醫院的績效目標，及時認識并糾正自己的無效行為。另外，醫院的績效獎勵應與醫療人員的績效相掛鉤以體現績效獎勵的公平性原則。但在實際中績效獎勵并沒有依據醫務人員的業績和貢獻來判定，導致激勵機制失去公平性，也打擊了醫務人員的工作積極性。此外，現存的激勵機制還存在著獎勵力度不足，以及獎勵方式單一等問題，這都局限了績效考核結果的應用。

三、完善我國公立醫院績效管理的政策建議

（一）建立和完善公立醫院績效管理的框架體系

1、加強績效管理的制度建設。我國公立醫院目前開展的績效管理工作既沒有法規依據，又沒有制度化、經常化，未引起足夠的重視，績效管理工作也缺乏必要的強制性工作手段。最后的管理結果得不到具體運用，失去了績效管理的意義。因此，要加強績效管理制度建設，逐步建立和健全績效管理工作的政策制度，盡快出臺與預算編制相關的法規制度和辦法，將績效管理變成一個強制性、經常性、制度性的工作，使公立醫院績效管理工作做到制度化、規范化和法治化，增強管理工作的權威性。

首先，在完善我國公立醫院績效管理法制體系建設上，中央政府應積極探索出臺一部有關全面規范的公立醫院（醫療衛生支出）績效管理的單行法律法規。至少在已有的財政預算法律法規中修訂加入相關約束性條款，如《預算法》《審計法》《會計法》等。目前在新修訂的《預算法》中明確規定了將建立預算支出績效評價制度，對重點支出項目進行績效評價，同時將公開績效評價的結果。其次，財政部在《財政支出績效評價管理辦法》的基礎上，要進一步研究制定 《財政支出績效評價實施指引》《財政支出績效評價方法選用指引》《財政支出績效評價報告編制規定》《財政支出績效評價結果使用辦法》等相關細化制度規范，對財政支出績效管理從方案設計、管理及實踐機構確定、指標設定、標準選取、組織實施、報告編寫，再到結果應用等各個環節工作予以明確，加強可操作性。最后，還需要在其他現有財政支出制度上作出補充、修改和完善，為財政支出績效管理工作創造一個良好的配套制度環境，包括預算制度、政府收支分類制度、部門預算制度、國庫集中支付制度、政府采購制度、財政會計信息管理制度等多項制度的改革和細化。

2、建立健全公立醫院戰略管理和組織保障。戰略管理是一個管理過程，這已成為學界和管理實踐者的共識。一個完整的醫院績效管理是由績效計劃、績效監控、績效評價和績效反饋組成的。基于戰略管理流程針對醫院績效管理的四個環節展開。在醫院績效計劃的制訂環節，通過組織戰略的開發和詮釋兩個階段，確定醫院的使命、核心價值觀和愿景，并通過戰略地圖來引導戰略的制定，確定醫院戰略的具體內容，包括確定戰略主題、具體的目標和衡量指標。醫院績效監控是在運營規劃的基礎上，醫院管理者在戰略和計劃執行過程中全方位監控下屬的表現，主要方式有溝通、指導和信息搜集等。醫院績效評價強調運營績效評價的客觀化和常規化，其結果可以被用在戰略管理流程的檢驗和反饋階段中去。醫院績效反饋只是醫院績效評價結果的一種規范化應用，目的在于醫院績效的持續改進。

健全的組織保障是推動戰略管理實踐的關鍵。在我國現階段的醫院管理中，醫院戰略管理還不是很好地被醫務人員所理解。但將醫院績效管理上升到戰略層面，實施基于戰略管理的績效管理，正在被越來越多的醫院管理者所認同。為保證基于戰略管理的醫院績效管理的實施，在醫院獨立設置戰略管理部門是必要的。戰略管理的各個階段需要組織的不同領域和各個單元同步協調。醫院現有的流程由不同的部分分別執行，如財務部做預算，人力資源部做個人目標和溝通，質量管理流程則分散在不同的專業性醫療管理部門（如醫務部、護理部等），大部分流程都由各自相應的負責人推動執行并對其績效負責。很少有醫院會指定某個人或某個部門管理其戰略執行系統，它包含了多項相互鏈接的流程，這些流程必須適當調適、相互結合以形成戰略協同效應，它們必須以一整套的系統來運行，而不是多項各自獨立的子系統分別運行。戰略管理辦公室整合并協調所有與戰略密切相關的行動和跨部門、跨單元的運營，使所有的計劃和管理流程以各自的頻率有序運行，同時又保持協調節奏。

3、構建和完善有效的績效指標體系

（1）建立以公立醫院履行社會職責為導向的評價指標體系。首先，公立醫院評價指標體系的構建應體現政府的責任。公立醫院履行社會職責的實質是政府公共服務功能的延伸，政府肩負著對公立醫院的管理、監督、引導職責并保障其履行社會職責。公立醫院社會評價指標不僅要體現公立醫院社會職責的行為表現，還要體現社會參與且反映政府相關部門對公立醫院的管理、保障、監督和引導職責的測評；其次，公立醫院評價指標體系的構建還需要側重評定公立醫院存在的社會價值，遵循從社會公民健康需求及利益訴求發生到不斷滿足實現的循環回路邏輯；最后，公立醫院評價指標體系的構建應反映醫患及社會多方協同滿意的治理功效。國內外研究表明，在醫療衛生服務及管理領域，同樣普遍存在企業“員工滿意才有客戶滿意”的基本關系邏輯。因此，結果維度的評判要素不僅包括站在社會系統的角度觀察患者、家屬及社會的滿意度，還應包括站在公立醫院系統的角度考查直接提供并持續改善患者就醫環境和就醫過程體驗的一線醫務人員的滿意程度。

圖1 公立醫院績效監管評價指標初始理論模型

（2）不斷地完善和更新指標體系。醫院的考核指標不能一成不變，各醫院要根據市場需求以及資源配置的變化，不斷地對指標體系進行調整與更新，以更好地體現公平性與公正性。另外，指標的設計方向應從以定性指標為主轉向增加更多的定量指標，從重運營指標轉向重患者體驗指標，從單純的內部考核指標轉向增加外部評價指標，從重考核過程轉向重質量改進指標，以提高績效評價的準確性與客觀性。

4、提高公立醫院績效評價結果使用?？茖W合理地運用績效評價結果是提升績效評價有效性的重要保障。要將績效評價結果運用到公立醫院預算的編制中去，為公立醫院的預算編制提供重要依據，從而使評價結果不僅僅停留在報告的層面上，而是切實起到促進財政分配科學化、提高財政支出效果的作用。因此，要對績效評價的結果高度重視，特別是績效評價中暴露出來的問題一定要加以分析并提出改進對策。要通過評價結果加強醫院財政資金收支和項目運營等方面的管理，對項目執行行為和責任人實行有效制約和監督，從而硬化評價的約束力。設計和制定評價結果的應用管理辦法和獎懲激勵機制，從制度上強化評價結果對財政資金分配使用的影響，真正促使財政資金分配、使用各個環節的政府部門增強責任意識和績效觀念，改善提升管理水平和管理績效。

（二）其他配套制度改革

1、建立和完善醫院績效管理的信息系統。建立醫院績效管理信息數據庫，不僅有利于采集、查詢各個醫院的各項運營管理資料，及時反饋評價結果，而且可以為培養持續、有效的績效評價能力提供有力的技術支撐。目前，我國眾多醫院已經建立了醫院信息系統 （Hospital Information System,HIS），計算機在醫院醫療、教學、科研、管理的各個方面得到越來越廣泛的運用，已成為現代醫院運營不可少的基礎設施與技術支撐環境。醫院信息系統是在相應的組織和人力的配合下利用通信手段，如互聯網和計算機，來實現醫院績效信息的收集、整理、儲備、應用和反饋，在自動化、標準化、網絡化的基礎上支持醫院全方位運作的有機體。

信息系統的建設和完善包括政府部門和醫院自身兩個方面。其中，政府部門方面，應該包括以下五方面的內容：一是建立財政支出績效信息的信息分類體系，對各類醫療衛生支出項目的立項決策、投入建設、生產運營、產出及效益等全過程、全方位的信息采集歸類整理；二是建立起與醫療衛生支出相關的所有基本數據、相關法規及基本管理制度的數據庫，這些數據是整個績效評價數據庫的基礎信息平臺。同時，建立并完善專家庫和社會評價機構數據庫；三是建立醫療衛生財政支出績效評價指標數據庫。根據績效評價工作的開展，不斷細化擴充績效評價指標，并淘汰一些非關鍵指標以提高評價效率；四是建立起醫療衛生財政支出績效評價標準值體系，并做好行業標準值測算研究；五是建立起的績效評價數據庫要實現各級財政部門及相關單位信息共享，以充分利用績效采集信息。

醫院自身方面，醫院績效管理信息系統的模塊設計可以分為五大部分：一是績效計劃模塊，該部分主要是對醫院績效管理信息系統進行初始化設置，系統管理員通過該模塊輸入參與醫院績效管理的各個科室內部組織單元，并根據醫院績效計劃輸入相應的績效目標、評價指標、評價標準和指標權重等項目；二是績效評價模塊，該部分主要完成醫院層面、科室層面和員工層面的績效管理相關工作；三是績效溝通與反饋模塊部分主要是根據醫院績效管理過程中存在的問題形成日志以便醫院績效管理的組織機構、上級管理者、利益相關者、被評價者之進行溝通；四是績效分析與決策模塊部分主要是利用計算機強大的數據統計、處理、分析能力對醫院、科室和員工的績效狀況作出全方位的分析，并形成評價結果以作為醫院高層管理者決策依據；五是系統管理與維護模塊部分主要是針對醫院績效評價管理信息系統本身進行設置和維護，并對整個系統的功能進行擴展與優化升級。

2、培育和發展社會專業組織第三方評價機構。公立醫院及其供給的服務具有極強的專業性的特點，這無疑對其評價的主體提出了特別的要求。借鑒國際經驗，理應選擇由完全獨立的民間的、非官方的、非營利的第三方社會專業組織主導其評價及作用機制。只有社會專業組織聚集大量“專家”，對公共服務價值有中立、獨立、客觀及科學的判斷，才能保證其有效性。或者以醫療衛生行業學會（協會）等社會專業組織團體為依托，組織成立具有獨立法人資質的社會評價機構。 同時在社會醫療衛生事業國家化發展的大潮下，還應積極引入醫療發達國家的社會第三方權威評價機構或組織，走多元化、市場化的發展道路。但要清楚的是公立醫院評價是專業性很強、技術性含量很高、帶有研究性質的一項活動。因此，政府要通過相關政策以提高社會專業組織第三方評價機構的專業化水準，也要建立第三方評價機構的準入準則，從而提高第三方評價機構的社會公信力。

3、建設高績效醫院文化。醫院文化作為醫院的核心價值觀、整體精神及員工追求發展的高素質的體現，對醫院績效有著至關重要的影響，而醫院績效的好壞，又直接或間接地影響著醫院文化建設的強度和力度，二者之間是相輔相成，相互促進的關系。所謂高績效文化就是醫院管理者及員工認識到績效管理的重要性，并給予醫院績效管理理解與支持，不斷提高自身的工作效率，實現醫院的戰略目標。

高績效醫院文化建設可以從以下幾個方面著手：一是重新梳理醫院核心價值觀，加強醫務人員高績效理念。排除與高績效理念相沖突的觀念及文化，建立整體的醫院績效文化體系。譬如醫院將以患者安全為中心，努力提高醫療質量和患者滿意度作為醫院追求高績效的核心價值觀；二是將醫院員工個人目標與醫院戰略相鏈接。對醫院而言，其整體績效的衡量指標不是單純的營利，而是醫院戰略目標的實施情況、醫療質量改進水平、患者滿意度、員工滿意度及醫院生產能力等。此外，醫院管理者要通過宣傳教育提高醫務人員對醫院戰略目標的理解，將員工個人目標、科室目標以及整個醫院組織的戰略目標協同一致。三是進一步完善醫院績效評價與激勵相結合機制。激勵機制是提高工作績效的最直接有效手段，通過對醫務人員的工作貢獻給予相應獎勵，不但肯定了員工價值，還能提高員工的工作積極性，從而有助于整個績效目標的實現。此外，還要注重物質激勵和精神激勵相結合，激勵方式要因人而異。同時，要改變現存的傳統的評價方法，設計和研究更加客觀、全面的績效評價方式，以加強醫務人員對高績效文化的認同。四是醫院要加強與員工溝通。建立高績效的醫院文化并非簡單的行政命令就能實現，而是要不斷地與醫務人員溝通，了解其存在的困難并予以解決。還要不斷地通過宣傳與培訓加強醫務人員對醫院高績效文化的理解與支持。只有如此反復地實踐，高績效文化才能得以構建而成。

4、由公立醫院績效評價到績效預算管理。公立醫院績效評價體系的構建是服務于績效預算管理。只有單純的公立醫院績效評價制度稱不上是完整的財政支出管理改革?？冃ьA算是一個復雜的大系統，而財政支出績效評價是績效預算系統中的關鍵和核心子系統。自二十世紀以來，西方國家在公共財政體制改革進程上的預算體系大都經歷了從投入預算到產出預算，再到績效預算的演變過程。雖然西方國家在推行績效預算的過程中歷經了失敗，但最終獲得成功。從我國目前實施績效預算的現狀來看，存在著諸多困難之處，如缺乏必要的法律保障、對績效認識不足以及績效文化的缺失、績效評價指標不合理不完善、績效評價方法單一不科學、績效評價結果流于形式，等等。因此，只有在以上問題上加以重視和改善，才能有效發揮績效預算的應有作用。在選擇思路上，在公立醫院預算編制中應首先將預算項目的績效管理作為突破口，預算項目績效管理實際是圍繞項目管理做文章。應該說公立醫院績效評價制度的建立對我國政府的傳統財政觀是一次大的觸動和革命。從政府部門對公立醫院“花了多少錢”到“辦了多少事”再到“產生了多少效益”的觀念轉變，將真正促使我國向追求績效預算、績效財政、績效政府體制的轉變?！?/p>

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