完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行管理的建議

[摘要]城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金安全規(guī)范運行，是我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度健康發(fā)展的根本保障。對醫(yī)療保險基金運行進行有效規(guī)范的管理，可以提高醫(yī)療保險基金的安全性和使用效率。目前我國的醫(yī)療保險基金運行管理在信息化建設(shè)、制度設(shè)計和監(jiān)管模式等方面還存在一些問題，導(dǎo)致在醫(yī)療保險基金運行的過程中出現(xiàn)成本高、效率低、支出浪費以及徇私舞弊等諸多不合理現(xiàn)象。文章對目前基金運行管理中存在的問題和不合理現(xiàn)象進行了深入分析，同時提出一些針對性的建議和解決措施。

[關(guān)鍵詞]城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險制度；醫(yī)療保險基金；運行管理

[DOI]1013939/jcnkizgsc201809052

1引言

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是國家為了保障城鎮(zhèn)職工的健康權(quán)益，依據(jù)國家、地方政府的有關(guān)法律、法規(guī)，規(guī)定用人單位與職工個人按照一定比例繳納的醫(yī)療保險費，由社會保障管理機構(gòu)負(fù)責(zé)日常管理的專用資金。醫(yī)療保險基金包括兩個主要部分：統(tǒng)籌基金與個人賬戶。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的構(gòu)成主體是用人單位、參保職工、醫(yī)療保險管理機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的高效安全運行是滿足參保職工日益增長的健康需求，保證參保職工正常享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的前提條件，對我國社會的和諧穩(wěn)定發(fā)展，全面建成小康社會具有決定性作用和重大的現(xiàn)實意義。

2目前基金運行管理中存在的問題及歸因分析

21立法不全

目前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行管理的相關(guān)法律不健全，尚未形成一套獨立、統(tǒng)一的法律體系，法律條款分散，具有可操作性的配套實施細(xì)則較少，形成法律“真空”，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行管理的法律依據(jù)不足，各地醫(yī)保基金運行審核流程沒有規(guī)范統(tǒng)一，雜亂無序，各自為政，漏洞頻出。考察世界上醫(yī)療保險基金運行管理體制較為先進的國家，發(fā)現(xiàn)其相關(guān)法律完備是他們的共性特點之一。健全的相關(guān)法律體系是醫(yī)療保險基金健康運行的法制基礎(chǔ)、安全保證和規(guī)范依據(jù)。

22基金運行管理的效率低、成本高

我國迄今為止尚未開發(fā)出一套國家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，沒有形成統(tǒng)一運行的信息化平臺和數(shù)據(jù)庫。網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，信息建設(shè)不規(guī)范，數(shù)據(jù)統(tǒng)計不全面，致使醫(yī)保基金運行管理效率較低。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金在進行征繳、運行管理、審核、發(fā)放的整個流程中，會涉及用人單位、社會保障管理機構(gòu)、財政、金融、保險公司、醫(yī)療機構(gòu)等各方面。如果這些部門之間的信息不能實時共享或傳遞不及時，管理政策對接不到位或是執(zhí)行政策存在著一定的延遲，也會降低基金運行管理的效率，同時基金運行管理的機會成本會相應(yīng)增加。由于在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行過程中要面對各種歷史遺留的復(fù)雜問題，參保職工的生存狀況千差萬別，管理工作難度比較大，需要對醫(yī)保信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫進行實時維護，不斷升級管理軟件，對相關(guān)從業(yè)人員進行專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，不斷加大政策宣傳解釋力度，導(dǎo)致醫(yī)保基金運行成本高位運行。

23基金支付有浪費現(xiàn)象

筆者認(rèn)為：在目前醫(yī)保基金運行管理中，面臨最為重要的難題就是“如何防止浪費，減少不合理支付”這一問題。部分醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為了一己私利，會宣傳提倡使用價格較貴的醫(yī)用材料代替價格便宜、療效可靠的傳統(tǒng)材料；通過開展高級檢查的手段來代替?zhèn)鹘y(tǒng)檢查項目；甚至個別醫(yī)療機構(gòu)利益熏心，會通過給參保職工“回扣”的方式引誘參保職工“掛名住院”，套取醫(yī)保基金。有的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為了增加本單位的經(jīng)濟效益，過分強調(diào)經(jīng)濟指標(biāo)，忽略社會效益的經(jīng)濟責(zé)任制，利益驅(qū)使員工們對要求醫(yī)療服務(wù)的參保職工進行不必要的重復(fù)檢查和高規(guī)格用藥，導(dǎo)致出現(xiàn)“過度檢查、過度治療、過度用藥”的超需消費現(xiàn)象，造成醫(yī)保基金過度浪費。

24基金監(jiān)管體系設(shè)計有缺陷

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管至今沒有形成科學(xué)規(guī)范的管理體系，基金運行管理缺乏有效監(jiān)督。我國目前對醫(yī)療保險基金負(fù)有外部監(jiān)管責(zé)任的機構(gòu)有：社會保障部門、財政部門、審計部門等，由于這些部門之間的監(jiān)管責(zé)任沒有在法律和制度上得到明確的劃分，因此在進行監(jiān)管工作時，時常會出現(xiàn)監(jiān)管責(zé)任“越位”“錯位”或“缺位”的現(xiàn)象，降低了監(jiān)管效率，出現(xiàn)了監(jiān)管“盲區(qū)”；對醫(yī)療保險基金負(fù)有內(nèi)部監(jiān)管責(zé)任的部門和人員有：醫(yī)保中心內(nèi)設(shè)財務(wù)科室、相關(guān)審核業(yè)務(wù)科室、醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人、上級醫(yī)保機構(gòu)等，由于基金內(nèi)部審核制度設(shè)計不完善，信息化程度不高，管理系統(tǒng)沒有規(guī)范統(tǒng)一程序，沒有形成“封閉式”基金運行，導(dǎo)致監(jiān)管漏洞的出現(xiàn)。

3完善基金運行管理的針對性建議

31健全相關(guān)法律體系

國家立法機關(guān)和相關(guān)職能部門需要認(rèn)真分析研究目前我國在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行管理領(lǐng)域的法律建設(shè)中存在的短板，結(jié)合實際，借鑒國外先進經(jīng)驗，有針對性、系統(tǒng)化地完善相關(guān)立法。盡快形成具有中國特色，可操作性強，并且能保證各地職能部門切實履行醫(yī)保基金監(jiān)管責(zé)任的法律體系，讓醫(yī)保基金運行管理有法可依。與此同時，各地各級政府還應(yīng)該嚴(yán)格有效落實國家有關(guān)醫(yī)保基金運行管理的政策和規(guī)定，根據(jù)屬地基金運行管理的具體情況，分析其中可能出現(xiàn)的風(fēng)險或問題，加強前期預(yù)判，及時出臺針對性的管理辦法，防風(fēng)險，堵漏洞，努力營造良好的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管環(huán)境。

32強化信息化建設(shè)，規(guī)范基金運行流程

醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)是醫(yī)保基金運行中各有關(guān)部門之間進行信息共享、信息傳遞和基金監(jiān)管的主要信息化平臺。它不僅能為參保人員提供方便快捷的醫(yī)療保險服務(wù)，存儲醫(yī)療保險服務(wù)記錄，同時還可以對參保人員在醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的行為和基金封閉運行管理進行全程實時監(jiān)管。因此，醫(yī)療保險基金運行想要提高使用效率，降低運行成本，就必須加強高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險信息化平臺建設(shè)，通過高標(biāo)準(zhǔn)的信息管理系統(tǒng)規(guī)范“醫(yī)保服務(wù)”行為，減少違規(guī)醫(yī)療消費的現(xiàn)象，更好地保障參保人員的合法權(quán)益。醫(yī)療保險管理機構(gòu)要加強與用人單位、財政、金融、保險公司、醫(yī)療機構(gòu)等有關(guān)方面的聯(lián)系溝通，規(guī)范醫(yī)保基金運行管理流程，避免無效運行程序，最大限度地降低運行成本和人力資源成本，加快票據(jù)（數(shù)據(jù)）傳遞，實時互通信息，建立“三方對賬制度”（業(yè)務(wù)科室、財務(wù)科室、用人單位或醫(yī)療機構(gòu)），確保醫(yī)保基金數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，從制度上避免系統(tǒng)性錯誤發(fā)生。

33加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及其從業(yè)人員開展醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管

加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，首先是要求醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)建立健全內(nèi)部管控機制，合理規(guī)定藥品、醫(yī)用耗材、檢查檢驗、醫(yī)事服務(wù)在醫(yī)療費用中的占比，優(yōu)化醫(yī)保直報流程，規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，醫(yī)療機構(gòu)管理制度要和醫(yī)保機構(gòu)審核程序做到無縫對接。加強從業(yè)人員管理和教育，讓醫(yī)、護、技等相關(guān)人員明確自己的責(zé)任和義務(wù)，認(rèn)真履行因病施治、規(guī)范用藥、合理檢查、合理治療的原則，這樣才能有效遏制違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為的發(fā)生。其次是醫(yī)療保險管理機構(gòu)要加大有關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險法制意識，自覺與“套保、騙保”行為做斗爭，支持獎勵群眾舉報違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員。同時，醫(yī)療保險管理機構(gòu)要對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為進行全程管控，規(guī)范其運行，加強事前預(yù)警、事中監(jiān)管，明察暗訪，對違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為一經(jīng)查實，嚴(yán)格按照相關(guān)法規(guī)和條例嚴(yán)懲不貸，確保醫(yī)保基金安全運行，杜絕浪費。

34建立規(guī)范有效的基金運行監(jiān)管體系

醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管體系的制度設(shè)計有缺陷，要對其進行完善優(yōu)化，可以從以下幾個方面改進：第一，改善醫(yī)療保險管理機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管體系建設(shè)，在制度上明確基金運行管理各相關(guān)部門職能的分工和工作流程，環(huán)環(huán)相扣。建立績效目標(biāo)考核機制、科學(xué)的監(jiān)控流程體系、事后責(zé)任倒查機制，讓醫(yī)療保險基金運行管理安全高效、規(guī)范順暢。第二，依靠高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，不斷完善基金運行信息公開機制，建設(shè)基金運行網(wǎng)上查詢平臺，及時將基金收支和運行狀況及明細(xì)向社會公布，自覺接受社會公眾和媒體監(jiān)督，讓職工醫(yī)保基金在“陽光”下健康運行。第三，政府要強化城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行的外部監(jiān)管責(zé)任，協(xié)調(diào)理順社會保障部門、財政部門、審計部門等外部監(jiān)管主體責(zé)任劃分，形成制度，既保證基金運行外部監(jiān)管高效有序、科學(xué)合理、不留死角，又能有利地促進醫(yī)療保險管理機構(gòu)的自身建設(shè)、健康發(fā)展，同時又保持了監(jiān)管的獨立性和公正性，充分發(fā)揮外部監(jiān)管效能。

4結(jié)論

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行管理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要持續(xù)不斷地進行完善優(yōu)化。面對未來基金運行管理體系中可能暴露出的問題和不足，我們要實事求是，勇于面對，與時俱進，積極研究解決對策，以期為廣大參保職工提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務(wù)。

[作者簡介]亓濤（1972—），男，山西翼城人，畢業(yè)于中央電大工商管理專業(yè)本科，研究方向：社會保障（醫(yī)療保險、生育保險）。