聯合美沙拉嗪治療潰瘍性結腸炎內鏡下的療效觀察

楊 寧 吳正祥 王巧民 陳 思 茍雅雯 許 朝

2012年我國炎癥性腸病診斷與治療的共識意見中提出對于中度潰瘍性結腸炎患者建議使用美沙拉嗪口服聯合灌腸治療的聯合療法。因此，本研究主要觀察口服灌腸聯合應用對于中重度潰瘍性結腸炎在短期內整體與局部的黏膜愈合率。

1 資料與方法

1.1 入選、排除及脫落標準 ①入選標準：符合2012年我國潰瘍性結腸炎的診斷標準[1]；近1個月內無美沙拉嗪、激素及免疫抑制劑用藥史；年齡20～60歲、中重度潰瘍性結腸炎患者。②排除標準：直腸型及不能配合治療者；對美沙拉嗪制劑過敏者；有嚴重的心腦血管、肝、腎等基礎疾病者；合并腸道感染、出血、梗阻、爆發型UC及輕度的潰瘍性結腸炎患者。③脫落標準：不遵醫囑、無法判斷療效、資料不全的患者；長期隨訪中失訪的患者。

1.2 一般資料 方案由醫院倫理委員會通過，治療前向入選患者詳細說明情況，自愿并同意，選自2013年1月-2015年12月收治的年齡在20～60歲的住院患者共84例，隨機分為實驗組（42例）和對照組（42例），兩組患者的基本情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方案 實驗組患者予以美沙拉嗪顆粒1.0 g Qid，聯合美沙拉嗪灌腸4 g Qd，對照組患者予以美沙拉嗪顆粒1.0 g Qid，不予以灌腸，治療2周。兩組患者的激素、抗生素及輔助治療方案一致，且兩組的激素使用保持可比性（P＞0.05）。2周后對無效者及時實行轉化治療。

1.4 觀察指標 ①根據蒙特利爾分型及改良Truelove和Witts法對兩組進行病變范圍及嚴重程度分類[1]。②內鏡下炎癥緩解的標準參考Baron's分級[2]：0級是黏膜正常；Ⅰ級是黏膜充血、血管模糊；Ⅱ級是黏膜有接觸性出血；Ⅲ級是黏膜有自發性出血；Ⅳ級是黏膜可見大小不等的潰瘍。治療后進步1級為部分緩解，進步2級為完全緩解，無進步或惡化為無變化。黏膜愈合率=完全緩解率+部分緩解率。③改良MAYO評分[1]:根據評分標準，對治療前后兩組整體情況進行量化評估，＜2分為癥狀緩解;3～5分為輕度活動;6～10分為中度活動;11～12分為重度活動。

1.5 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，用均數±標準差表示；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 入選患者共84例，兩組患者一般情況差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的基本情況比較 （例）

2.2 兩組患者內鏡下黏膜愈合情況比較 治療2周后，實驗組黏膜愈合率高于對照組（P＜0.05），見表2。兩組病變的不同分型進行黏膜愈合率的比較，見表3。對于內鏡下無緩解的患者，實驗組有10例，而對照組有21例，對該部分患者再次進行內鏡下局部分析，發現實驗組有5例遠端結腸（直乙狀結腸）部分緩解，其緩解率為50%，而對照組有2例遠端結腸部分緩解，其緩解率為9.6%，兩組差異有統計學意義（χ2=6.348，P＜0.05）。

2.3 兩組患者的MAYO評分比較 治療2周后，實驗組的MAYO評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者治療2周后內鏡下黏膜愈合率的情況 例(%)

表3 病變不同分型的內鏡下黏膜愈合率情況 例(%)

表4 兩組治療前后2周的MAYQ評分比較

2.4 兩組患者的不良反應比較 實驗組患者在灌腸治療后1～2天內有4例出現短暫大便次數增加，繼續用藥后均緩解。2周治療中，實驗組有3例（6%）出現不良反應，其中2例出現惡心嘔吐，1例出現頭痛癥狀，而對照組有2例（4%）出現不良反應，2例均表現為惡心、嘔吐，影像學檢查排除其他原因引起的上述癥狀,予以抑酸護胃等治療后好轉，兩組患者不良反應比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

目前氨基水楊酸鹽（5-ASA）是潰瘍性結腸炎誘導與維持緩解的一線藥物[3]，近年來，新型的5-ASA制劑發展迅速，本文主要研究口服與灌腸的聯合應用對于中重度潰瘍性結腸炎在短期內黏膜愈合的療效。本研究中對兩組患者分別予以單一療法和聯合療法，因潰瘍性結腸炎患者住院治療周期為2周左右，加之灌腸液價格昂貴，故觀察周期為2周。2周后實驗組的黏膜愈合率（76.2%）遠高于對照組（50%）,治療后實驗組MYO評分為（3.40±1.499）分，明顯低于對照組的（4.33±1.409）分。可見口服與灌腸的聯合應用對于潰瘍性結腸炎短期內不僅提高黏膜的愈合率，而且在降低炎癥的活動度也明顯優于單一口服治療。因此，從整體看對中重度活動期潰瘍性結腸炎的治療，提倡口服與灌腸的聯合應用治療[4]。

3.1 病變部位的局部分層分析 聯合應用對于全結腸病的黏膜愈合率明顯優于單一口服療法。這可能是由于以下原因：①口服、灌腸的聯合應用增加了藥物接觸面積，增加了局部藥物濃度。②口服與灌腸的聯合療法增加了藥物的劑量，故療效顯著。因此，病變范圍廣如全結腸的患者建議提倡口服與灌腸的聯合應用。

3.2 對腸鏡下緩解無效的病例分析 雖然聯合應用在短期內仍有部分患者黏膜無緩解，但局部分析發現對于遠端結腸（直乙狀結腸）的黏膜愈合率優于單一療法（P＜0.05），該結論符合臨床實際的觀察，多數中重度潰瘍性結腸炎患者予以聯合療法后，結腸的近端及結腸的遠端緩解明顯，亦有部分文獻的結果顯示聯合療法對于病變局限在左半結腸療效更佳[5]。出現上述結果的原因可能在于：①美沙拉嗪顆粒可在回腸末端定向釋放5-ASA，使回盲部獲得較高的藥物濃度。②灌腸液能在遠端結腸及直腸維持較高的藥物濃度[6]，使遠端結腸獲得較高的緩解率。因此，對于病變局限在回盲部及遠端結腸提倡口服與灌腸的聯合應用。

3.3 藥物安全性的分析 本研究實驗組有4例患者在口服與灌腸的聯合應用后1～2天出現的短暫的腹瀉、腹痛加重，其可能的原因可能與下列因素相關：①灌腸液的溫度，保留灌腸的時間。②患者的體位不當。③使用灌腸液后，腸內局部滲透壓增高。患者在堅持治療后，癥狀緩解。本研究實驗組與對照組的不良反應發生率差異無統計學意義。這可能與局部使用灌腸可降低進入血液的藥物濃度，未增加全身不良反應的發生率有關，因此聯合療法較單一療法安全性未見明顯下降[4]。

綜上所述，美沙拉嗪口服與灌腸的聯合應用起效快，安全性優，可在短期內快速愈合黏膜，且可降低潰瘍性結腸炎患者的炎癥活動度。建議中重度的活動期潰瘍性結腸炎，尤其是左半結腸，建議口服與灌腸的聯合應用治療2周[7]，延長療程有無更多的獲益有待進一步研究。

[1] 中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組.我國炎癥性腸病診斷與治療的共識意見[J].內科理論與實踐,2013,8(1):61～75.

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[3] Sonu J,Lin MV,et al.Clinical pharmacology of 5-ASA compounds in inflammatory bowel diseas[J].Gastroenterol Clin N Am,2010,39(3):559～599.

[4] Christopher S.J. Probert.Combined oral and rectal mesalazine for the treatment of mild-tomoderately activeulcerative colitis: Rapid symptom resolution and improvements in quality of life .Journal of Crohn's and Colitis, 2014(8):200～207.

[5] 英國胃腸病學會炎癥性腸病組.成人炎癥性腸病處理指南[J].胃腸病學,2005,10(1):57～61.

[6] Christian Lautenschlager,et al.Drug delivery strategies in the therapy of inflammatory bowl disease.Advanced Drug Delivery Reviews,2014:58～76.

[7] T. R.Orchard,S. A. P. van der Geest_ & S. P. L.Travis._Randomised clinical trial:early assessment after 2 weeks of mesalazine for moderately active ulcerative colitis-new light on a familiar question,Alimentary Pharmacology and Therapeutics，2011(33):1028～1035.