健康管理和行為監(jiān)測

文：李楓

2016年8月19日，習近平主席在全國衛(wèi)生與健康大會上提出“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，順應民眾關切，對“健康中國”建設作出全面部署。隨即中共中央政治局8月26日審議通過“健康中國2030”規(guī)劃綱要，并于2016年10月25日，由中共中央、國務院正式頒布和實施，這凸顯出中國共產(chǎn)黨“堅持人民主體地位”的執(zhí)政本色。規(guī)劃綱要中強調(diào)了健康中國建設的五方面戰(zhàn)略任務：普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)。其中，普及健康的行為生活方式位列第一。

公共衛(wèi)生與健康管理

國際上通用的公共衛(wèi)生定義為“公共衛(wèi)生是防治疾病、延長壽命、改善身體健康和機能的科學和實踐”（1920年 Winslow版公共衛(wèi)生學）。2003年全國衛(wèi)生工作會議上，當時吳儀副總理擔任衛(wèi)生部長作報告時，結合中國的實踐，將公共衛(wèi)生定義為“公共衛(wèi)生就是組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣和文明生活方式，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，達到預防疾病，促進健康的目的”。公共衛(wèi)生的具體工作任務是哪些呢？國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱“衛(wèi)計委”）于2017年2月頒布的最新版《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》規(guī)定了12項內(nèi)容，即：①健康檔案管理；②健康教育；③預防接種；④0～6歲兒童健康管理；⑤孕產(chǎn)婦健康管理；⑥老年人健康管理；⑦慢性病患者健康管理；⑧精神障礙患者管理；⑨肺結核患者健康管理；⑩中醫(yī)藥健康管理、?傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、?衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管。從國家規(guī)定的所有這些公共衛(wèi)生工作規(guī)范內(nèi)容來看，幾乎完全圍繞著健康管理來開展。原衛(wèi)生部副部長王隴德院士在由他主編的國家衛(wèi)計委健康管理師培訓教材中指出：“在我國醫(yī)改艱難前行的背景下，發(fā)展健康管理或可成為破解醫(yī)改難題的有益探索”。

健康管理與行為監(jiān)測

健康管理是我國于2005年10月確立的衛(wèi)生行業(yè)中的新職業(yè)，隨即中華人民共和國勞動和社會保障部頒布的“健康管理師國家職業(yè)標準”中，將健康管理師定義為“從事個體或群體健康監(jiān)測、分析、評估以及健康咨詢、指導和危險因素干預等工作的專業(yè)人員”，將健康管理定義為“對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。健康管理師國家職業(yè)標準中還明確了健康管理的規(guī)范性步驟：①了解你的健康；②健康及疾病風險性評估，③健康干預。第一步具體地說，就是收集服務對象的個人健康信息，包括個人一般情況（性別、年齡等）、目前健康狀況和疾病家族史、生活方式（膳食、體力活動、吸煙、飲酒等）、體格檢查和血、尿?qū)嶒炇覚z查等，建立健康檔案。第二步健康風險評估是一種以流行病學數(shù)據(jù)與個人數(shù)據(jù)比較以推測個人患病或死亡風險的運算過程，一般使用健康管理程序包來自動化運行。第三步通過行為干預阻斷健康風險，這一步就完全要靠健康教育與健康促進的手段和方法。所以學界一般認為健康管理是在健康教育和健康促進的基礎上應運而生的新興學科，要做好健康管理工作一定要先掌握好健康教育和健康促進的基本理論和技能。自2013年以來，國務院分七批取消了 435項職業(yè)資格，包括公共營養(yǎng)師、心理咨詢師等，現(xiàn)在只保留教師資格、律師資格、醫(yī)生資格、護士資格、健康管理師資格等 140項職業(yè)資格，過去從事營養(yǎng)和心理培訓的學?，F(xiàn)在都開始進行健康管理師資質(zhì)的培訓。健康管理師越來越受到重視。

健康管理的領域涉及到生活方式管理、需求管理、疾病管理、災難性病傷管理、殘疾管理和綜合的群體健康管理等，但排在第一位的屬于行為生活方式管理。這與 WHO關于健康危害因素的導向性觀點不謀而合，即影響健康的因素雖然千變?nèi)f化、舉不勝舉，但從宏觀上來說，無非是四大類：行為生活方式、環(huán)境因素、生物性因素和衛(wèi)生保健因素，其中以行為生活方式因素最為重要，權重達50%。

健康行為監(jiān)測的定義，指系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析和評估人群健康相關行為的數(shù)據(jù)，以便及時、有針對性地采取干預行動，維護和促進人們的健康。

目前最主要的疾病負擔來自于慢性病，慢性病的特點是十六個字：一因多果、一果多因、多因多果、互為因果。當下健康管理對慢性病致病的主要危險因素的監(jiān)測也主要體現(xiàn)在這些方面：①吸煙 ②飲酒 ③不合理膳食 ④肥胖與超重 ⑤缺乏體力活動⑥病原體感染 ⑦不良的心理社會因素 ⑧遺傳和基因因素，這些方面的管理又稱為生活方式管理。即指通過健康促進技術，比如行為糾正和健康教育，來保護人們遠離不良行為，減少危險因素對健康的損害，預防疾病，改善健康。因此，人們又將“健康管理師”稱為“人類行為改變的工程師”。

現(xiàn)代人都認識到想要健康，絕對不是靠打針、吃藥、吃保健品，而主要是從良好的行為生活方式著手?！拔业慕】滴易鲋?！”2008年，原國家衛(wèi)生部頒布了“中國公眾健康素養(yǎng)公告”，衛(wèi)生部疾病預防控制局（全國愛國衛(wèi)生運動委員會辦公室）、中國疾病預防控制中心共同發(fā)起了全民健康促進活動，2007-2017年的行動口號是“一二一新健康生活方式”，即：“日行一萬步、吃動兩平衡、健康一輩子”，2017-2025年第二階段的行動口號是“三減三健 邁向健康”，即：“減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼”，這些都體現(xiàn)了建立健康行為和行為監(jiān)測的極端重要性。

核心技術：行為監(jiān)測和評估

醫(yī)學的各個分支各有其核心技術，健康教育的核心技術是行為干預和健康傳播；健康促進的核心技術是政策導向、政府行為、行政干預；而健康管理的核心技術就是健康風險評估，也稱為健康危險因素評估。其中包括了風險的識別、風險的量化評價、風險的管理和規(guī)避、

減少風險的行動實施與效果反饋等，而這一些都建立在對健康相關行為的檢測和評估上。

慢性病患者參加健康管理的好處有：四降（降血糖、降血壓、降體重、降血脂）、三減（用藥量減少、藥費支出減少、住院頻率減少）、二改變（改變不合理的飲食習慣、改變不愛活動的生活方式）、一學會（學會一套自我管理和日常保健的方法）；亞健康人參加健康管理的好處有：避免危險因素的升級、發(fā)展成為疾病、改善健康狀況，提高工作效率和生活質(zhì)量、為健康提前買單，收到事半功倍的效果。這些行為指標往往既是監(jiān)測指標，也是效果評價指標。

慢性病危險因素的健康管理

健康管理是在健康管理醫(yī)學理論指導下的醫(yī)學服務，它的宗旨是有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果；主體是經(jīng)過系統(tǒng)醫(yī)學教育或培訓并取得相應資質(zhì)的醫(yī)務工作者；客體是健康人群、亞健康人群（亞臨床人群）以及慢性非傳染性疾病早期或康復期人群；具體做法是提供有針對性的科學健康信息并創(chuàng)造條件采取行動來改善健康；重點是：慢性非傳染病疾病及其危險因素；兩大支撐點：信息技術和金融保險；公眾理念：病前主動防、病后科學管、跟蹤服務不間斷。

當今社會，對慢性病的健康管理是最迫在眉睫的任務。每個醫(yī)務衛(wèi)生工作者在作社區(qū)慢性病管理時，一定要把對慢性病行為危險因素的管理落到實處。這里以慢性病中最常見的高血壓舉例來說，原發(fā)性高血壓病的主要行為危險因素是：①高脂高熱量飲食；②高鹽飲食；③緊張刺激；④肥胖；⑤吸煙；⑥缺少鍛煉；⑦依從行為差；⑧其他，如大量飲酒、口服避孕藥等。因此，對高血壓患者進行健康管理和行為監(jiān)測時，遵行的原則是：①個體化；②綜合性；③連續(xù)性；④參與性；⑤及時性。

對高血壓患者的管理程序包括：①篩查和確診高血壓患者 ②高血壓患者的危險分層 ③制定干預計劃 ④執(zhí)行干預計劃、定時隨訪 ⑤掌握高血壓管理的評價指標并做好管理的評價。首先根據(jù)血壓監(jiān)測將高血壓危險程度分3級：高血壓I級低危組，血壓水平為收縮壓140～159mmHg，舒張壓90～99mmHg；高血壓II級，中危組，血壓水平為收縮壓160～179mmHg，舒張壓100～ 109mmHg；高血壓III級，高危組，血壓水平為收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg。

確定高血壓患者的主要干預策略：①藥物治療 ②非藥物治療 ③自我管理 ④綜合協(xié)調(diào)。

高血壓患者非藥物治療的主要方法：①健康飲食 ②戒煙 ③限制飲酒或戒酒 ④增加身體活動 ⑤管理體重⑥健康教育 ⑦保持良好心理狀態(tài)。通過健康教育，提高人群的高血壓預防意識，提高高血壓患者自我管理血壓的技能和水平，積極改變不良的生活方式。增加管理對象的自我管理能力。

高血壓患者健康飲食的關鍵要素：在做到平衡膳食的基礎上，高血壓患者的飲食要特別強調(diào)限制鈉攝入量，增加蔬菜水果和膳食纖維攝入量，減少膳食脂肪攝入量。

高血壓患者增加身體活動的方法：醫(yī)師指導下進行體育鍛煉，運動量量要逐漸增加，運動強度應從輕度開始，逐漸加大，運動時間也應逐漸延長。運動類型要以有氧運動。注意不要做動作過猛的低頭、彎腰等動作，不要做屏息時間過長的動作。

高血壓患者保持良好心理狀態(tài)的方法：穩(wěn)定情緒、保持平和的心態(tài)，避免不必要的精神緊張和情緒激動，盡量降低社會環(huán)境不良因素造成的惡性刺激。有高血壓傾向的人應修身養(yǎng)性，陶冶心情，保持良好的心理狀態(tài)和情緒，養(yǎng)成良好的生活習慣，多參加體育和文化娛樂活動，豐富業(yè)余生活。

高血壓患者的自我管理內(nèi)容包括：①對自己監(jiān)測的能力；②對自己血壓評估的能力；③對臨床用藥的作用及其副作用的簡單了解；④患者服用藥物依從性的提高；⑤患者掌握行為矯正的基本技能；⑥會選擇健康合理的食物；⑦能適當運動；⑧戒煙限酒；⑨自己能進行壓力管理；⑩尋求健康知識的正常途徑；?就醫(yī)能力。

對高血壓患者進行健康管理和行為監(jiān)測后的主要評價指標包括：①高血壓管理的工作指標（以社區(qū)為例）；②社區(qū)高血壓患者建卡情況，如建檔百分比和建檔合格百分比；③高血壓隨訪管理覆蓋情況，如實際管理百分比、估計管理百分比、規(guī)范管理百分比；④高血壓患者治療情況，如規(guī)范治療百分比、治療百分比；⑤雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，如轉(zhuǎn)出百分比、轉(zhuǎn)回百分比、雙向轉(zhuǎn)診百分比；⑥社區(qū)高血壓管理開展情況，如開展社區(qū)高血壓防治管理社區(qū)百分比、開展首診測壓醫(yī)院百分比；⑦高血壓患者管理滿意情況，如被管理的高血壓患者滿意百分比、從事社區(qū)高血壓管理的社區(qū)醫(yī)師滿意百分比、行政部門滿意百分比。

高血壓患者健康管理和行為監(jiān)測后的效果指標包括：①高血壓及其防治知識知曉情況；②高血壓控制情況；③高血壓危險因素流行情況；④高血壓并發(fā)癥的情況。