肝硬化失代償期患者低鈉血癥與并發癥相關性研究

劉芊，陳國昌

低鈉血癥是肝硬化失代償期患者常見的臨床表現之一，有研究表明，低鈉血癥是導致終末期肝硬化患者并發癥及死亡的重要因素[1]。因此，我們對肝硬化失代償期患者的血鈉水平及并發癥情況的關系進行研究分析，探究其中的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究收集我院2013年1月-2015年12月三年間住院治療的肝硬化失代償期患者，入選患者均經影像學及實驗室檢查，符合肝硬化失代償期診斷標準。排除標準：⑴合并肝癌的患者；⑵患有2型糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等可引起水電解質紊亂的疾病；⑶因各種原因不能配合本次調查或入組6個月內隨訪失聯或死亡的患者。本次研究共調查患者197例，最終完成調查患者169例（85.8%），研究過程符合醫學倫理學標準，所有患者均簽署知情同意書。

本次研究收集的169例肝硬化失代償期患者，其中肝炎后肝硬化124例（73.4%），酒精性肝硬化31例 （18.3%），自身免疫性肝硬化4例（2.4%），原因不明的肝硬化10例（5.9%）。其中男性患者103例（60.9%），女性患者66例（39.1%）。年齡34-83歲，平均年齡58.6歲。

1.2 方法

1.2.1 所有納入研究的患者均在入院當日及第二日進行一般狀況評估，行血常規、血生化等相關檢查，根據血鈉水平進行低鈉血癥分級，大于135mmol/L為血鈉正常，130-135mmol/L為輕度低鈉血癥，120-130mmol/L為中度低鈉血癥，小于120mmol/L為重度低鈉血癥。

1.2.2 所有患者入院后接受以下治療：⑴注意休息，易消化飲食及護肝治療。⑵對癥支持治療，如腹水患者給予利尿治療，低蛋白血癥患者給予補充人血白蛋白治療，肝性腦病患者給予補充支鏈氨基酸（門冬氨酸鳥氨酸）治療。⑶針對低鈉血癥治療：血鈉正常及輕度低鈉血癥患者給予低鈉飲食，必要時利尿治療；中度低鈉血癥予不限鈉飲食，根據血鈉指標及尿量情況予靜脈補充濃鈉或適度利尿治療；重度低鈉血癥患者不限鈉飲食，不予利尿，根據血鈉情況予靜脈補充濃鈉治療。出院后定期隨訪至少6個月，記錄其并發癥及血電解質變化情況。

1.3 統計學方法 對研究結果采用SPSS 20.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有入組患者根據其血鈉情況分為4組 （正常組及輕、中、重度低鈉血癥組），記錄各組患者隨訪期間出現各種并發癥患者數量，進行χ2檢驗（肝腎綜合征組因病例較少，采用Fisher精確檢驗），結果顯示上消化道出血、自發性腹膜炎其組間差異有統計學意義（P＜0.05），而肝性腦病及肝腎綜合征患者組間差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 不同程度低鈉血癥患者并發癥情況[n（%）]

3 討論

低鈉血癥是肝硬化失代償期患者常見的并發癥之一，發生率占患者總數的50%以上[2]。本次研究對象169例患者中127例患者有低鈉血癥，約占75.1%。肝硬化失代償期患者發生低鈉血癥的原因主要有：⑴攝入減少：肝硬化患者胃納減低，并且肝硬化腹水患者治療期間低鈉飲食等因素造成攝入減少；⑵丟失增多：肝硬化患者嘔吐、腹瀉，合并腹水患者治療期間使用利尿劑，放腹水等均可造成鈉丟失過多；⑶內分泌系統紊亂：肝硬化患者其肝臟對雌激素、抗利尿激素及醛固酮滅活障礙，使抗利尿激素及醛固酮水平增高，可導致水鈉潴留，稀釋性低鈉血癥；⑷鈉泵衰竭：肝硬化患者長期肝功能障礙，可導致機體三磷腺苷合成減少，細胞膜鈉泵活性降低，細胞內鈉泵出減少。

目前國內外研究表明，低鈉血癥可誘發肝硬化患者多種并發癥的發生，并影響其預后。Lee YH等[3]的研究認為低鈉血癥可增加肝硬化患者肝性腦病、肝腎綜合征及消化道出血等并發癥的發生率。Gine P等[4]的研究表明，血清鈉指標可以部分反映肝硬化患者門脈高壓的嚴重程度，與腹水，肝性腦病，肝腎綜合征的發生有密切關系。國內熊良圣等的研究也表明，低鈉血癥與肝硬化腹水患者的肝功能Child-Pugh分級、肝性腦病發生率及腹水治療效果有相關性[5]。本研究表明，肝硬化患者中低鈉血癥的程度與上消化道出血、自發性腹膜炎的發生率有顯著相關性（P＜0.05）。這與上述學者的研究相符。而與肝性腦病及肝腎綜合征的發生率無顯著相關（P＞0.05），不排除此二種并發癥人數較少，統計誤差可能，有待進一步大樣本研究證實。

關于肝硬化患者低鈉血癥的治療，傳統研究認為肝硬化并發低鈉血癥的常見病因多為水鈉潴留所致的稀釋性低鈉血癥，補鈉治療易于導致腹水增加，不利于預后。故主張不積極治療低鈉血癥。但目前較多的研究證實，低鈉血癥可明顯增加肝硬化失代償期相關并發癥的發生率。且有研究證實，低鈉血癥繼續限鈉治療不僅使患者低鈉血癥進一步加重，且會使腹水消退時間明顯延長[6]。也有學說認為肝功能失代償及門脈高壓引起的肝腎反射是形成腹水的主要原因，水鈉潴留是由于肝功能失代償及門脈高壓直接影響腎臟對鈉的排泄所引起[7]。且重度低鈉血癥本身可引起相關癥狀，如意識淡漠、嗜睡、昏迷甚至休克等。本研究也證實低鈉血癥可顯著增加肝硬化失代償期患者并發癥的發生率，從而對預后造成影響。治療上本次研究對中重度低鈉血癥患者進行酌情靜脈補鈉治療及減少利尿劑用量等，可在一定程度上糾正低鈉血癥。近年來有文獻推薦托伐普坦類藥物可有效減少腹水，同時可改善低鈉血癥[8-10]。關于托伐普坦治療合并低鈉血癥的肝硬化（失代償期）的療效已經得到較多臨床應用證實，已經使用于臨床治療。

綜上所述，肝硬化患者中低鈉血癥的程度與其上消化道出血、自發性腹膜炎等并發癥的發生有密切關系，因此，關注肝硬化患者的血鈉情況，及時糾正低鈉血癥對肝硬化失代償期患者的治療有重要意義。

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