異常解剖結構ERCP術3例并文獻復習

丁斌，章歡，陳元旺，殷曉祥，肖喜風，嚴君君

ERCP術可以清晰地顯示膽胰管，當前，ERCP術廣泛地用于膽總管結石的治療，同外科手術相比較，ERCP術用時短，并發癥少，損傷小；ERCP術治療膽總管結石成功率在96%-100%。但是，當解剖結構改變時常規ERCP術變得困難，例如畢Ⅱ式術后、Roux-en-Y術后、臟器反位等。

1 病例資料

例1，男，65歲，農民，上腹隱痛20余日，發熱伴尿黃3d入院；丙氨酸轉移酶69U/L，天門冬氨酸轉移酶 100U/L，總膽紅素 127.5μmol/L，直接膽紅素111.5μmol/L，堿性磷酸酶661U/L，γ-谷氨酰轉肽酶513U/L；血常規：白細胞8.66×109/L，嗜中性粒細胞百分比87.60%，嗜中性粒細胞7.59×109/L；胃鏡：畢Ⅱ式吻合口炎；核磁共振：膽總管結石。

例2，男，78歲，農民，上腹疼痛5d入院；丙氨酸轉移酶175U/L，天門冬氨酸轉移酶463U/L，總膽紅素 76.3μmol/L，直接膽紅素 47.1μmol/L，堿性磷酸酶287U/L，γ-谷氨酰轉肽酶962U/L；血常規：白細胞11.76×109/L嗜中性粒細胞百分比96.40%，嗜中性粒細胞11.34×109/L；胃鏡：畢Ⅱ式吻合口炎；核磁共振：膽總管結石。

例3，女，71歲，農民，上腹痛1d入院；丙氨酸轉移酶331.6U/L，天門冬氨酸轉移酶264.3U/L總膽紅素 30μmol/L，直接膽紅素 11.4μmol/L，堿性磷酸酶318U/L，γ-谷氨酰轉肽酶737U/L；血常規：白細胞8.66×109/L嗜中性粒細胞百分比75.3%，嗜中性粒細胞7.59×109/L；核磁共振：膽總管結石，臟器反位。

2例畢Ⅱ式術后膽總管結石患者均以胃鏡行ERCP術，病例1插管進入膽道，以直徑1cm柱狀球囊擴張乳頭，乳頭未行切開，球囊蜂腰部無法完全消失，結石無法取出，放鼻膽管引流（圖1）；病例2患者在入院后出現高熱，急診行ERCP術，置入膽道塑料支架后癥狀消失（圖2、3）；病例3患者在靜脈麻醉下行ERCP術，患者采用常規左側俯臥位，十二指腸鏡進鏡至胃內后逆時針進鏡至十二指腸降部，順時針拉鏡取直鏡身，乳頭1點鐘方向插管，進入膽道后乳頭中切開，取石（圖4、5）。

圖1 病例1

圖2 病例2

圖3 病例2

圖4 病例3

圖5 病例3

2 討論

ERCP術已廣泛應用于膽胰疾病的診治，在臨床工作中內鏡醫生會遇到解剖結構改變的患者，這對內鏡醫生的治療方法的選擇和操作技巧提出了更高的要求。陳幼祥等[1]報道2例BillrothⅡ術后患者行ERCP術十二指腸穿孔，所用內鏡為十二指腸鏡，對于膽管腫瘤梗阻或小結石者改用前視鏡行ERCP，能提高成功率，減少穿孔并發癥。Yuji Sakai等[2]曾報道26例BillrothⅡ術后患者行ERCP術42例次，內鏡到達十二指腸乳頭處成功率87.5%，膽管造影成功率90.5%，治療成功率85.7%；其中因腫瘤侵犯內鏡無法通過2例，輸入袢過長致內鏡無法到達十二指腸乳頭處1例。插管成功患者中只有1例發生輕微膽管炎，無其他并發癥發生。42次ERCP中，使用前視鏡24次，側視鏡18次。對于長輸入袢，Masaaki Shimatani等[3]回顧性研究認為雙氣囊、單氣囊小腸鏡及螺旋內鏡均可用于外科改變解剖結構后ERCP術。郭學剛[4]對BillrothⅡ術后患者進行ERCP總結如下：首先，十二指腸鏡需經過胃腸吻合口輸人袢逆行到達十二指腸降段，進鏡路徑長、角度大，極易發生十二指腸穿孔；其次，到達十二指腸降段后，乳頭方向相反.插管困難、切開更難，取石、支架植入等治療不易完成。建議：⑴對BillrothⅡ術后患者提倡使用前視胃鏡，進鏡較靈活、較為安全；⑵插管最好用沒有預先彎曲塑型的新刀；⑶宜先植人膽管支架后再用針狀刀切開；⑷采用碎石網籃取石、隨時準備碎石后取石；⑸必要時采用雙孔道胃鏡進行治療，該內鏡特點是其中一個孔道有抬舉器裝置，利用一個孔道進行插管，另一孔道進行針狀刀切開；⑹建議熟練內鏡醫師操作。本文2例BillrothⅡ術后患者行ERCP術均采用前視鏡，內鏡均順利找到十二指腸乳頭并插管成功，達到治療目的。全內臟反位是人體胚胎發育過程中由于內臟發生旋轉障礙而使全部內臟器官形成解剖結構的變異，是一種罕見的先天性畸形，全內臟反位的發生率僅為1‰-10‰左右[5]全內臟反位器官功能往往正常，平時通常無任何癥狀，多數是在體檢或有其他疾病時發現；全球已公開報道完成鏡面人ERCP術9例[6-14]，均無并發癥，鏡面人ERCP術首先面臨的問題是患者體位，之前9例患者俯臥位3例，左側臥位2例，右側臥位1例，右俯臥位1例，體位變換2例，其次是如何進鏡，十二指腸鏡并不針對鏡面人設計使用，本文鏡面人在行ERCP術時采用病人常規俯臥位，進鏡至胃內后逆時針旋轉鏡身并進鏡，通過幽門后繼續逆時針旋轉鏡身并進鏡，到達十二指腸降部后順時針拉鏡以取直鏡身，然后插管，插管方向為乳頭1點鐘方向，最終切開、取石；所有操作均與常規ERCP術相反，可理解為“鏡面操作”。異常解剖結構除去BillrothⅡ術后患者及鏡面人，楊真真等[15]曾報道十二指腸乳頭異位球降交界處1例，如常規插鏡無法在十二指腸降部找見十二指腸乳頭，應仔細鏡檢排除異位乳頭可能。急性胰腺炎是ERCP術最常見的嚴重并發癥，約有5%-10%的患者術后可出現該并發癥，葉鵬[16]曾對ERCP后胰腺炎危險因素進行分析，但未涉及異常解剖結構，異常解剖結構ERCP術與常規ERCP術之間并發癥有無差別亟待大樣本對照研究。

雖然異常解剖結構，BillrothⅡ術后患者及鏡面人均對ERCP術者提出了挑戰，但是隨著ERCP術發展及SPYGLASS等新器械的出現，更多異常解剖結構的膽胰疾病患者能通過ERCP術得到治療。

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