預泵血管活性藥物防治仰臥位綜合征對脊麻剖宮產母嬰的影響

張燕敏，張丁松，歐陽泱

疤痕子宮妊娠圍術期處理受到重視，其麻醉處理也有不少新的理念。由于再次妊娠手術，腹腔粘連、解剖困難等造成手術操作難度加大，手術時間延長，使得剖宮產術脊麻后的低血壓發生更明顯[1，2]。長時間低血壓將影響子宮及胎盤血供，危及胎兒安全，增加新生兒窒息風險。同時脊麻后低血壓、惡心嘔吐、心慌胸悶等不良反應也將對產婦造成不良影響[3]。本研究通過對孕晚期仰臥位綜合征明顯的疤痕子宮產婦在脊麻下行剖宮產時，積極進行宮內復蘇，預防性泵注血管活性藥物，觀察產婦血流動力學情況及新生兒的血氣和Apger評分。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年6月至2017年10月妊娠合并子宮疤痕、孕晚期仰臥位綜合癥明顯、脊麻下完成剖宮產的產婦為研究對象，年齡20-42 歲，身高 150-165cm，體重 53-88kg，ASAⅠ-Ⅱ級。排除：妊娠期糖尿病、高血壓、先兆子癇、胎兒窘迫、胎兒畸形、或合并心、肺、肝、腎等臟器功能不全的產婦。本研究共納入孕晚期仰臥位綜合癥明顯的疤痕子宮脊麻下行剖宮產的產婦90例，隨機分為3組，每組30例。

1.2 研究方法 本研究經醫院論理委員會批準，術前簽署麻醉知情同意書。所有產婦術前0.5h開始輸注林格氏液10-15ml/kg/h，常規面罩吸氧，監測生命體征。均選擇L3-4間隙穿刺，腦脊液回流后，給0.5%布比卡因12mg（往頭端注藥，30s內完成）。平臥后右髖部墊楔形枕使子宮左傾30°。對照組（D組）當收縮壓＜80mmHg，單次靜滴去氧腎上腺素50-100ug。去氧腎上腺素組（Q組）：入手術室監測血壓、心率后，收縮壓低于100mmHg即開始泵注去氧腎上腺素0.1-1.0μg/kg/min，維持收縮壓≥100mmHg[8]。甲氧明組（J組）入手術室監測血壓、心率后，收縮壓低于100mmHg即開始泵注甲氧明0.1-2.0μg/kg/min，維持收縮壓≥100mmHg。兩組胎兒取出后，從臍靜脈取血監測血氣。

1.3 觀察項目 ⑴3組產婦入室（T0），脊麻平臥后（T1），胎兒娩出時（T2），關腹后（T3）的血壓（SBP、DBP）、心率（HR）變化；⑵各組產婦惡心嘔吐，低血壓、心慌胸悶的發生率。⑶臍靜脈的血氣分析（pH、LAC）。⑷新生兒Apager評分。

1.4 統計學處理 應用SPSS 11.5統計軟件處理，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析和LSD法兩兩比較。P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 3組產婦年齡、身高、體重、孕周、比較差異無統計學意義。具有可比性。

2.2 不同時段點血壓、心率的變化 入室（T0）血壓、心率3組產婦比較差異無統計學意義（P＞0.05）。Q組、J 組產婦不同時間點（T1、T2、T3）血壓較 D 組更接近正常血壓值；心率明顯低于D組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.3 低血壓、惡心嘔吐、心慌胸悶的發生 D組不良反應發生明顯高于Q組、J組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。Q組、J組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

2.4 Apgar評分、臍血PH、LAC的比較 D組LAC明顯高于Q組、J組；D組PH明顯低于Q組、J組，PH＜7.3者，D組明顯多于Q組、J組；差異有統計學意義（P＜0.05）。Q組、J組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。3組間Apgar評分差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表1 3組產婦不同時間點的SBP、DBP、HR的變化(x±s，n=30）

表2 3組產術中不良反應發生情況（例，%，n=30）

表3 Apgar評分、臍靜脈PH、LAC的比較

3 討論

隨著二胎政策的開放，妊娠合并疤痕子宮剖宮產手術數量整體上升。且產婦年齡亦呈上升趨勢[1]。脊麻由于使剖宮產手術更易操作，起效更快、神經阻滯更完善、失敗率低，日益受到麻醉科醫師、產科醫師的關注[2]。但脊麻的缺點是容易發生低血壓，導致產婦惡心、嘔吐、心悸、胸悶等不適[3，4]。處理不當可能加重甚至引起嚴重并發癥。大量補液加重心臟負擔，誘發肺水腫等。這些不良反應將對產婦和新生兒的預后構成威脅。臨床發現，產婦入室血壓、心率普遍增高。很多甚至心率超過100次/分，所以相對傳統的麻黃素，采用去氧腎上腺素和甲氧明對產婦的麻醉后低血壓具有更好的防治效果[5-7]。正常產婦使用去氧腎上腺素可以改善胎兒酸中毒狀態。去氧腎上腺素和甲氧明均為人工合成的純α1腎上腺素能受體激動劑，其作用機制為通過收縮動脈血管和增加外周阻力，起到防治低血壓的效果[5]。本研究采用宮內復蘇的同時預泵去氧腎上腺素或甲氧明維持產婦血壓，效果確切，Q組和J組產婦舒適度高，低血壓、惡心、嘔吐發生率均低于D組。Q組、J組新生兒血氣PH正常，LAC水平較低。臍血血氣分析是預測和評估胎兒或新生兒狀況最常用的方法。臍血PH值是反映胎兒出生時窒息與否的最敏感指標。臍動脈血PH值小于7.2即可診斷為胎兒酸中毒。

總之，在妊娠合并疤痕子宮剖宮產產婦脊麻時，預先泵注甲氧明或去氧腎上腺素能夠維持產婦血流動力學穩定，減少低血壓、惡心、嘔吐的發生，同時也能夠降低新生兒缺血、缺氧，保障新生兒的良好結局。

[1]萬曦娣.江西省某醫院2012-2016年產婦分娩方式變化趨勢與影響因素研究[J].江西醫藥，2017，52(9)：891-892.

[2]李歡歡，華靜，付強，等.腰麻用于術前自覺有或無仰臥位綜合征的產婦剖宮產術中的比較[J].江西醫藥，2016，51(7)：704-705.

[3]Ronald D.Miller主編；鄧小明，曾因明，黃宇光主譯.米勒麻醉學[M].第8版.北京：北京大學醫學出版社.2016.2110-2125.

[4]鄧小明，姚尚龍，于布為等主編；現代麻醉學[M].第4版.北京：人民衛生出版社.2014.1381.

[5]郭曲練，姚尚龍．臨床麻醉學[M].第4版.北京：人民衛生出版社.2017.351．

[6]David H.Chestnut Cynthia A.Wong Lawrence Cetc主編；連慶泉，姚尚龍主譯.產科麻醉學理論與實踐[M].第5版.北京：人民衛生出版社.2017.1017.

[7]中華醫學會麻醉學分會，編；熊利澤，鄧小明.中國麻醉學指南與專家共識[M].第1版.北京：人民衛生出版社.2017.244-246.