PDCA循環在中醫醫院醫療核心制度中的應用

王德禮，孫安源，孫衛東

（揚州市中醫院醫務處，江蘇 揚州 210002）

醫療核心制度是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等［1］。為了加強醫療核心制度的落實與監管，我院引入PDCA循環，建立了醫療核心制度的長效管理機制。

PDCA循環涵蓋了前饋控制、同期控制、反饋控制3個環節，管理過程包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個階段。

1 PDCA循環在醫療核心制度中的具體運用

1.1 計劃（Plan）

分析現狀找問題：通過現狀分析，發現醫療核心制度貫徹落實存在以下問題：（1）落實不到位，如部分疑難病例涉及到多學科，但討論僅限在本學科，討論質量不高，不能深入分析病情；（2）執行不規范，病歷書寫內涵質量有待提高。上級醫師查房流于形式，無鑒別診斷或缺乏對患者當前治療措施療效的分析及下一步診療意見。病程記錄中缺少會診意見及執行情況；（3）未能充分體現中醫藥特色。部分上級醫師查房記錄缺少中醫藥治療方法或中醫理法方藥不一致。個別疑難病例討論無中醫內容。

根據問題找原因：通過科室走訪、現場提問或交流，分析影響醫療核心制度貫徹落實的主要原因如下：（1）有效工作時間不足。各項醫療工作的完成，制度的落實需要時間，而床醫比達不到標準，人員緊張，單位時間內服務病人總量增加，導致單個患者有效醫療時間不夠，致使核心制度落實不到位［2］；（2）醫師責任心不強，法律觀念淡薄。醫師對自己醫療行為承擔的法律責任不夠清楚或不夠重視，這是核心制度落實存在問題的根源；（3）醫師結構不合理，不能形成梯隊結構。各級醫師不能按時檢診是造成核心制度，尤其是三級醫師查房制度不能落實的主要原因；（4）科室主任責任意識不強。科主任是專業的學科帶頭人，也是醫療核心制度落實的第一責任人，有的科主任借口事務繁忙，履行職責不嚴格或放任自流，這也是造成醫療核心制度貫徹落實不到位的一個重要原因。根據醫療核心制度不能貫徹落實的深層次原因，結合國家中醫藥局《三級中醫醫院評審標準實施細則（2012版）》等標準制定具體計劃。病案是醫療核心制度落實情況的載體，通過科室質控、日常監管考核、查閱病案文書等手段來貫徹落實醫療核心制度。

1.2 實施（Do）

健全完善醫療核心制度，結合中醫特色指標要求，梳理和完善醫療核心制度，編制《揚州市中醫院醫療核心制度手冊》，確保醫務人員人手一冊。

對醫務人員進行醫療核心制度培訓，提高質量意識，有組織、有計劃、有系統地對醫務人員進行醫療核心制度培訓，提高醫務人員參與醫療質量管理的積極性、主動性和創造性。加強對死亡、疑難、危重病人的病歷書寫和討論考核，同時要求每個病例都能夠有中醫參與，都能體現中醫藥特色。

醫療核心制度是科室質量控制活動的核心內容，應進行常態化管理和落實。醫療核心制度也是院級醫療質量管理的必查內容，結合科室質量控制活動內容，制定醫療核心制度年度檢查計劃，每月有重點地檢查兩項到三項醫療核心制度落實情況。完善醫療質量管理體系，實施醫療質量三級監控網絡。

1.3 檢查（Check）

科室成立醫療質量控制小組，由科主任帶領質控小組自查，每月檢查1—2項醫療核心制度，檢查結果在早交班時反饋整改，同時提醒本科室其他醫務人員避免類似錯誤的發生。醫務處檢查：將日常隨機督查與定期專項檢查相結合。日常隨機督查，主要檢查運行病歷書寫的及時性、手術安全核查制度和醫師值班、交接班制度的落實情況等。定期專項檢查，主要以查閱病案資料為主，每月組織2—3次病案專項檢查，通過檢查病案資料反映核心制度落實情況。

1.4 處理（Action）

檢查結果在醫院OA系統和院周會上通報，并納入科室當月績效考核。針對醫療核心制度落實不到位的個別醫生，由醫務處進行誡勉談話，并將檢查結果與其個人考核掛鉤。及時聽取臨床一線工作人員的反饋，實時調整或修訂醫療核心制度檢查和考核計劃（見圖1）。

圖1 PDCA循環在醫療核心制度中的應用示意圖

2 效果評價分析

以三級醫師查房制度為例，通過查閱病案文書中上級醫師查房記錄書寫情況來反映該項醫療核心制度的貫徹落實情況。根據《江蘇省病歷書寫規范》（第2版）要求，我院將上級醫師查房記錄分為“有無對病史、體征的補充分析？”、“有無診斷依據及鑒別診斷的分析？”、“有無當前診療方案及療效分析？”、“有無提出下一步診療意見？”、“是否為簡單的同意診斷、同意治療”5項檢查內容，通過專家組的客觀性評價來判定三級醫師查房制度的落實情況。表1為我院自2015年9月至2016年8月PDCA循環在上級醫師查房記錄中應用的效果評價。我院實施PDCA循環后，上級醫師查房記錄書寫質量有明顯改善，四項和三項缺陷病歷數逐漸減少并消失，合計缺陷發生率也呈現整體下降趨勢。

表1 PDCA循環在上級醫師查房記錄中應用的效果評價 ［n（%）］

3 體會

根據上一輪PDCA循環成功經驗和不足，制定下一輪循環方案，周而復始，每一循環均能解決一些問題。正是通過每一循環的實施，不斷糾正臨床科室在執行醫療核心制度中存在的問題，提高其認識，增加自覺性，以此保證醫療核心制度執行到位，促進醫療質量持續改進。

落實醫療核心制度，保證醫療質量和安全，病案是醫療核心制度落實情況的載體［3］。病歷質量監控的目的就是檢查醫療規章制度、診療規范及操作常規的執行情況，反饋質量缺陷，保障醫療安全，提高醫療質量［2］。在以后醫療核心制度的檢查和考核過程中，應更加注重病案質量的監控。

醫療核心制度貫穿于醫療護理全過程，是保障醫療質量和安全的重要措施，是醫院管理的重中之重［4］。醫療核心制度的貫徹落實，并不是一朝一夕的工作，而應建立長效管理機制，常抓不懈。我院將PDCA循環引入到醫療核心制度中，通過螺旋式提高，不斷促進醫療核心制度的持續改進，使醫務人員長期形成一種自覺遵守的意識氛圍，最終達到提高醫院整體質量管理水平，保證病人安全，構建和諧醫患關系的目的。

［1］劉 牧，張海員.醫療核心制度落實存在問題及對策［J］.中國衛生質量管理，2012，19（1）：22-24.

［2］王 悅，史仲初，王 翎.PDCA在核心制度監管中的應用［J］.中國病案，2011，12（2）：15-16.

［3］張亞萍.病案質量監控在醫療質量管理中的作用［J］.中國病案，2008，9（6）：17.

［4］施燕紅.淺談眼科手術護理中核心制度的落實與體會［J］.中外健康文摘，2012，9（26）：27.