泌尿外科臨床教學質量監控探索與實踐

張元峰，梁培禾，葛成國，劉 川，于圣杰，黃曉琴，姜 慶

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010）

臨床教學是醫學教育的重要組成部分，主要培養醫學生動手能力以及發現問題、分析問題、解決問題能力。影響臨床教學質量的因素有很多，在泌尿外科臨床教學中，關鍵的一點是要加強教師隊伍建設，提高學生積極性，最終提升教學質量[1]。因此，在當前醫患關系緊張的情況下，如何建立科學可行的教學質量評估體系，是本研究探索的主題[2]。

隨著我國高等醫學教育的不斷發展以及醫學院校招生就業體制、教學管理制度的不斷完善，臨床教學質量評估體系在醫學教育中具有不可替代的作用，是促進實踐教學管理規范化、現代化的重要手段[3]。泌尿外科是高等醫學院校附屬醫院的基本教學單位，微創外科的迅速發展突顯了泌尿外科教學內容的先進性和多元化，制定規范、嚴格、科學的臨床帶教制度，既可以保證臨床授課的有效性，又能充分調動實習生積極性和創造性[4]。本研究結合重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科臨床教學實際，探索臨床教學質量監控體系，旨在提升臨床教學效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科實習帶教教師11人，教學管理人員10人，2010—2012級臨床實習生186人，2014—2016年度住院醫師規范化培訓學員109人，2016—2017年度科室輪轉研究生83人進行問卷調查。實習帶教教師中有75%的擁有高級職稱，85%的擁有博士學位。

1.2 方法

本研究得到了重慶醫科大學教務部門的支持與研究對象的同意。所有調查均以表格形式進行逐項評分，按各教育環節的重要性進行排序，統計各評價環節的人數和比例，分析影響臨床教學質量的權重比。被評價的教學環節共17項，既包括教學過程中的主要活動，也包括教師對各層次學生參與教學質量評估的預判。調查內容集中在理論教學、實習帶教和其他在臨床教學質量評估中占有一定地位的環節[4]。具體調查內容及評估指標見表1、2。

表1 泌尿外科臨床教學質量評分表（教務部門評分）

表2 泌尿外科臨床教學質量評分表（帶教教師和學生共同評分）

2 結果

調查結果顯示，以理論授課為中心的傳統教學方式仍是當前主要的教學方式，部分教師認為臨床能力培訓對教學質量影響非常大。按照認可人數排序，有80%的教務部門管理人員和91%的帶教教師認為開發醫學生臨床思維、提高主動學習能力是影響臨床教學質量最主要的因素。2015年5月至2017年5月，在我院泌尿外科進行臨床實踐的學生共378人，帶教教師在學生出科考試后發放不記名調查問卷378份，收回有效問卷291份。各層次學生對11名帶教教師進行評價，問卷各項指標加權滿分為100分。結果顯示，2014—2016年度住院醫師規范化培訓學員對11名帶教教師的評分最高，為（93.52±3.97）分；而2010—2012級臨床實習生對帶教教師的評分最低，為（88.35±4.30）分；2016—2017年度輪轉研究生對帶教教師的評分居中，為（91.37±4.31）分。單因素方差分析3組數據，差異具有顯著性（P＜0.05）。原因可能與住院醫師規范化培訓學員在科室實習時間較長，操作機會多，與帶教教師溝通頻繁，所獲取的知識更多等因素有關。

3 影響泌尿外科臨床教學質量的主要因素

3.1 臨床操作機會減少

目前醫患關系緊張狀態沒有得到有效緩解，患者維權意識不斷增強，不愿意配合學生實習工作。尤其是微創技術的發展使得臨床需要高素質、技能型人才，帶教教師承受著巨大的壓力，必須親自完成大部分操作，這樣學生的操作機會大大減少了[5]。

3.2 教學制度不完善，帶教教師教學意識缺乏

帶教意識是帶教教師對教學工作重視程度的直接體現，也是影響帶教效果的關鍵。目前帶教教師缺乏規范的培訓，教學意識不強，不能積極主動地實行帶教活動，直接影響帶教質量。臨床教學相關制度不完善，落實不到位，從而無法保證教學活動的有效進行[6]。

3.3 考核標準不完善

現有的考核模式無法客觀評價學生動手能力，每屆重復過多的出科考試試題以及大量主觀題型，無法真實反映學生知識掌握情況，進而影響學生獲取新知識的動力。

3.4 就業形勢及研究生考試的影響

當前醫療機構對精英型、專業型人才的需求量越來越大，同時，醫學院校招生規模不斷擴大，導致畢業生就業困難。因此，大部分臨床醫學專業五年制本科畢業生選擇報考碩士研究生，增強自身就業競爭力。這些學生至少需要3個月的時間備考，考完后又要準備復試，實習時間大大縮短，對臨床實習不重視，參與性低，實習期間的收獲非常有限。帶教教師在調查中反映的問題是，五年制臨床醫學生實習時間不足，缺勤率高。

4 加強臨床教學質量監控的措施

4.1 完善教學質量監控體系

教學質量監控體系由學校及醫院教學管理部門制定，內容包括臨床教學考核標準、工作目標、開展方案等，并根據要求確定相關教學活動，對我院泌尿外科臨床教學進行監督指導，協調各教學管理部門。不斷總結各層次學生存在的問題，吸取教訓，逐步完善泌尿外科教學質量管理、監控體系。

4.2 提升帶教教師教學意識

自臨床教學質量監控體系實行以來，泌尿外科帶教教師教學熱情高漲、積極性高，對臨床帶教極其重視。帶教教師通過各種多媒體課件，使枯燥的理論知識形象化、生動化，改變以往一套教案用很多屆的習慣，也杜絕了不負責任照本宣科等現象的發生。

4.3 嚴格執行考勤檢查，加強各層次學生管理

大部分醫學生進入臨床各科室實習，思想和行為上會發生一些改變，尤其是實習初期最容易出現問題。在臨床實習過程中，學生會接觸各個群體，如果處理不好人際關系會造成心理或身體的傷害，在這個階段，學校教務部門和科室教學秘書一定要切實做好實習宣教工作。為了規范我院泌尿外科臨床實習生管理工作，原則上所有實習生、研究生、住院醫師規范化培訓學員在科室實習期間不準請事假，不準擅自脫崗，有事外出均需在教學秘書處備案，如果外出時間大于24小時需在教務科、研究生管理處等相關部門備案，如請假在3天以上必須由醫院教務處處長和學校教務部門負責人簽字，確保無安全隱患后再予以批準。學生實習期間如發生醫療事故等，帶教教師應及時上報科室主任及教務部門，教務部門與學校教學管理部門協商處理。各層次學生必須嚴格遵守醫院診療制度，對于有醫療糾紛隱患的患者或疑難病例，未經治療小組或科室討論，不得擅自將個人診療觀點和意見告知患者本人及其家屬，必須如實記錄科室或組內討論意見，并在帶教教師帶領下與患者進行溝通。

4.4 改革考核標準

由于泌尿外科工作的特殊性，很多女生不愿意為男患者導尿或進行其他泌尿系統操作，導致出科時連最基本的導尿、包皮手術換藥等操作都不會。但傳統出科考試以主觀題筆試為主，所以這部分學生出科成績幾乎不受任何影響。因此，出科考試成績并不能充分反映學生在泌尿外科臨床實踐過程中所獲得的知識。教務部門對本科實習生畢業考試、碩士研究生考試等成績進行綜合分析，發現出科成績高的學生并不一定在客觀題型居多的考試中獲得好成績。因此，傳統以主觀題型為主的出科考試方式需要進行改革。本科室所有帶教教師和學校、醫院教務部門最終提出的建議為：出科考試中提高臨床操作技能的比重，并且以客觀題型為主。

4.5 改善科室教學條件，充分利用實習、規培基地的模擬操作平臺

科室負責人協調醫院教學職能部門，加大對泌尿外科教學的投入，如購買教具、建設臨床模擬操作平臺等。醫院各部門教學意識逐年增強，科室帶教教師從煩瑣的醫療工作中抽出時間備課、帶教。根據執業醫師資格考試大綱要求建設臨床技能操作中心，采用多站式臨床技能考核標準，主要包括病史采集、輔助檢查結果解讀、病例分析、心肺復蘇操作、全身體格檢查、常用泌尿外科臨床操作技能（含導尿、換藥、切開縫合和膀胱灌注）等內容[7]。

4.6 開展各種學術及就業指導講座，提高學生實習積極性

學校、醫院和科室定期邀請教學管理部門領導、科室主任、教學秘書、三甲綜合醫院人事處工作人員開講座，通過各方互動征集學生的意見和建議，盡早發現教學中存在的問題并解決，充分調動學生實習積極性。改變以往的填塞式教學方式，增加師生互動，從而解決帶教教師與實習生溝通不暢問題。制定綜合考核標準，量化評估臨床教學過程中急需解決的問題，科學評價臨床教學質量監控體系的效果。

5 討論

通過調查研究與探索改進，我院泌尿外科臨床教學質量監控體系得到了學校教務部門、帶教教師和學生三方的認可。在臨床教學質量監控體系中，質量監控是核心，教務部門是監督執行者，學生是主體，一切教學制度改革必須以學生受益為導向[8]。學生在泌尿外科實習期間，由科室教學秘書進行詳細的入科教育，介紹科室的組成、主要臨床工作、常見收治病種、實習期間的學習任務、考勤考核、病歷書寫規范、出科合格標準等，讓學生對泌尿外科常見疾病及規范化教學有初步認識，為臨床教學工作的開展奠定基礎[9]。

新形勢下泌尿外科臨床教學的目的是著重培養學生對泌尿系統常見疾病的診斷、治療能力，傳統教學模式存在一定的弊端，無法充分調動實習生及帶教教師的積極性。實行臨床教學質量監控體系后，帶教教師會給學生提供更優質的教案和課件，帶教方式多元化，從而有效培養學生臨床思維能力。新的考核體系既注重理論知識的掌握，又重視臨床實踐操作，切實督促實習生不斷提高動手能力[10，11]。學生在實習期間學習規范的病史采集、體格檢查、技能操作和病歷書寫方法，在每一次疑難病例討論、教學查房和小講座中均有收獲，最后出科考試成績合格方能出科。

總之，完善泌尿外科臨床教學質量監控體系是一項長期而復雜的工作，我們必須不斷探索改進，將定性與定量評價指標相結合，更加科學地評價泌尿外科臨床教學質量。

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