針刺聯合應象刺血治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓臨床觀察

潘喻珍，俞紅五，朱 艷，吳炳坤，楊 佳，曹云燕，胡 雪

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照1995年版全國第4屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管病診斷要點》[2]，并經臨床CT或MRI確診。包括動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腔隙性腦梗死、腦出血。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準。②年齡40～75歲，病程2周至1年，意識清楚，生命體征平穩，配合治療者。③有不同程度的肢體偏癱、肌張力增高癥狀。參照Brunnstrom六階段分期標準[3]，患者上肢痙攣性偏癱的Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅳ期。經改良的Ashworth痙攣量數(modified Ashworth scale, MAS)評定，上肢偏癱肢體肌張力為Ⅱ級以上。④既往有(或無)腦卒中病史且不遺留肢體功能障礙者，腦卒中次數少于3次。⑤入組前未使用任何肌肉松馳藥。⑥已簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ①不符合上述診斷標準和納入標準者。②或已接受其他治療，可能影響本研究的效應指標觀察者及不服從本研究方案者。③或合并有嚴重心、肝、脾、肺、腎疾病及精神病患者。④或妊娠或哺乳期婦女。

1.4 一般資料 40例患者為2013年9月至2017年5月安徽中醫藥大學第二附屬醫院老年病一科住院者，其中男35例，女5例，年齡40～75歲。兩組患者在治療前至少1個月停用其他改變病情的抗痙攣藥。本研究得到安徽中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會批準。按隨機數字表法將患者分為治療組(22例)、對照組(18例)。治療組：男19例，女3例；年齡(59.86±8.66)歲；病程(33.86±4.43)d。對照組：男16例，女2例；年齡(62.28±8.29)歲；病程(33.39±4.31)d。兩組性別、年齡及病程比較，差異均無統計學意義[性別：χ2=0.000，P=1.000(卡方檢驗連續校正法)；年齡：t=0.894，P=0.377；病程：t=-0.341，P=0.735]。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎治療 根據病種控制血壓、血糖，調節血脂，抗血小板聚集，以及對癥治療，防治并發癥，營養支持等。

2.1.2 治療組 ①取穴：雙側后溪、太溪、絕骨、陽陵泉、木火一二三四(董氏奇穴，在食指、中指、無名指、小指背第三節橫紋中央)，每周針刺6次，1個月為1個療程。②刺血：根據董氏奇穴所提出的應象理論，穴位是反應點，也是治療點[4]。想象人的5個手指，中指遠端指腹(相當于頭部)，無名指和食指為上肢，按照應象刺血思路，根據患者發病的肢體，左側肢體癱瘓選左手，右側肢休癱瘓選右手，在對應手的中指遠端指腹部、無名指和食指找到瘀絡刺血，每周刺血2次。

2.1.3 對照組 對照組患者口服巴氯芬(每片10 mg，由上海醫科大學紅旗制藥廠生產，批號 2011101206)，每次5 mg，每日3次。根據患者病情酌情加量，每隔3 d增服5 mg，最大劑量不超過75 mg，1個月為1個療程。

2.2 觀察項目及方法

2.2.1 肌張力評定 采用改良的MAS[4]進行肌張力的評定。評定時，檢查者徒手牽張患者上肢的痙攣肌進行全關節活動范圍內的被動運動，通過感覺到的阻力及其變化情況把痙攣分成0～Ⅳ級。0級：無肌張力的增高；Ⅰ級：肌張力稍增高，受累部位在關節活動范圍內被動屈曲或伸展時出現突然卡住然后釋放的感覺，或在關節活動范圍的最后出現最小的阻力；Ⅰ+級：肌張力稍增高，表現受累部分被動屈伸時，出現輕微的卡住感，并且在剩余的關節活動范圍內(小于1/2活動范圍)始終伴有最小的阻力；Ⅱ級：肌張力增加較明顯，在大部分關節活動范圍內，阻力較明顯增高，但受累部位仍能比較容易移動；Ⅲ級：肌張力增高嚴重，被動活動困難；Ⅳ級：受累部位僵直，不能屈伸。

2.2.2 運動功能評定 采用國內簡化的Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment，FMA)[6]評定上肢運動功能。

2.2.3 日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)評定 采用修訂的巴氏指數(modified barthel index, MBI)[7]評定患者的ADL。

3 結果

3.1 兩組治療前后上肢肌張力的變化 與治療前比較，兩組治療后肌張力均有所改善，但差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后肌張力變化比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后MAS分級比較

表2 兩組治療后MAS分級變化比較

3.2 兩組治療前后FMA、ADL評分比較 兩組治療前FMA、ADL評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，兩組治療后FMA、ADL評分均顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組治療前后FAM、ADL評分差值比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，表明治療組改善上肢運動功能優于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后FMA、ADL評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 討論

腦卒中后上肢痙攣性癱瘓是以上肢肌群張力增高、腱反射亢進為特征的腦卒中后遺癥，患者運動時阻力增加，以肢體常被拉向肌群痙攣方向，不能產生協調運動為主要臨床表現，如不進一步接受治療，可造成患肢肌肉萎縮、關節攣縮等臨床表現[8]。由于嚴重影響患者的日常生活質量和肢體運動功能，腦卒中后上肢痙攣性癱瘓已經成為一個嚴重的社會問題。

中醫學認為，腦卒中后上肢痙攣狀態，其病因以肝腎不足、血不榮筋為主，其根本病機實乃血不榮筋、脈絡閉阻，屬本虛標實之證，以“筋脈拘攣”為外在表現。故應以補益肝腎、益髓填精為主治其本。同時，考慮到本病有脈絡瘀阻之象，配合應象刺血可快速緩解上肢痙攣狀態，以治其標。因此，通過刺激重點部位腧穴和應象刺血治療，發揮整體雙向調節作用，以調動機體固有的調節能力，從而達到緩解上肢痙攣、疏通經絡、活血化瘀之功效。

故針刺治療首取后溪穴，此穴為八脈交會穴之一，與督脈相通，刺之有補腎壯陽之功，配合針刺足少陰腎經之太溪以益腎陰，二者一陰一陽，共奏補腎填精之功。絕骨穴為足少陽膽經之穴，又為八會穴之髓會，刺之可梳理膽經筋脈，可治腦卒中后手足不遂，與后溪穴上下配穴，刺之可填精補髓。陽陵泉為膽經穴位，又為八會穴之筋會，“筋急，陽陵泉主之”(《靈樞·邪氣藏府病形》)，與絕骨相配，刺之共奏舒筋活絡之功。董氏奇穴之木火穴是治療腦卒中后遺癥、半身不遂之特效穴，其穴位解剖有掌側指神經皮下淺支、心臟及肝分支神經。木火穴入肝經，作用于手厥陰心包經，能直接開啟手厥陰心包經之火，調動肝氣。在木火穴出現烏黑色時，下針最為有效。因此，針刺木火穴可疏經活絡、活血祛瘀，改善患者偏癱手指的肌張力。

應象刺血的依據是董氏奇穴的應象理論，實際上就是象思維或是取類比象的思路。臨床治療上選取疾病反應點進行針刺。雖然“象”是模糊的，但在董氏奇穴體系里，有象必有應，取應必有驗。左常波據此提出“先取象，后定位，再尋應”的診療思路，而基于董氏奇穴的掌診理論，并參考左常波所提出的應象思路，筆者采用“取類比象”原則，將手掌比喻為一個人，以中指對應人的頭頸部，以無名指、食指對應人的上肢，在手掌(包括指腹、掌指關節)等處找到與疾病相應的微絡進行刺血[9]。筆者據此認為可以根據患者中指遠端指腹(相當于頭部)、發病的上肢來確定刺血部位，左側選左手，右側選右手，在中指遠端指腹及對應的患側找到瘀絡進行刺血治療。因此，應象刺血可疏通腦部瘀阻的脈絡以及患側瘀阻的經絡，對局部缺血區域進行灌注與再灌注，改善血管的循環功能，有利于排除血液中致病因子，促進機體重新建立內環境穩態而恢復正常的生理功能，從而提高針刺穴位的療效，二者相得益彰，進一步緩解腦卒中后上肢痙攣。

盡管巴氯芬在緩解腦卒中后上肢痙攣狀態上療效比較確切，但該藥具有一定的不良反應，可引起患者嗜睡、乏力、眩暈、惡心、呼吸抑制、心功能下降等癥狀，同時，作為骨骼肌松弛藥，巴氯芬在一定程度上也降低了患者對側正常肌群的肌力，因此在臨床使用過程中很多患者表示無法耐受。而作為自然療法，應象刺血療法通過同側手指患側上肢的應象，加速患側新陳代謝，緩解患側上肢痙攣性癱瘓，以治其標；針刺后溪、太溪、絕骨、陽陵泉、木火穴既可補益肝腎，又可活血化瘀，是治其本。因此，應象刺血療法在提高上肢運動功能和ADL方面優于巴氯芬組，這也證實了針刺對肢體經絡的整體調節作用。本研究顯示，針刺聯合應象刺血治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓的療效確切，能明顯改善患者的上肢痙攣狀態，改善患者上肢運動功能和ADL，且不良反應小，今后將進一步擴大樣本量，以期更好地證明應象刺血療法的臨床療效。

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