院前急救抗血小板干預(yù)急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的評價

郭 林

（樂山職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，四川 樂山 614000）

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，ST段抬高型心肌梗死患者的癥狀多表現(xiàn)為患者的冠狀動脈呈現(xiàn)出不穩(wěn)定的狀態(tài)，有糜爛和內(nèi)皮損害等臨床表現(xiàn)。ST段抬高型心肌梗死患者基于繼發(fā)性冠狀動脈血栓形成急性持續(xù)性閉塞，導(dǎo)致患者的血供減少或處于中斷狀態(tài)，會導(dǎo)致臨床綜合癥狀的出現(xiàn)，如患者會出現(xiàn)缺血、心肌細(xì)胞損傷和壞死等癥狀。ST段抬高型心肌梗死患者的心肌缺血的總持續(xù)時間決定了STEMI的梗塞面積和預(yù)后的情況。ST段抬高心肌梗死患者出現(xiàn)冠狀動脈閉塞20分鐘后，患者的心內(nèi)膜至心外膜會出現(xiàn)壞死的癥狀，壞死面積40分鐘左右約占總死亡面積的30%，3小時約占50%，6小時約占70%，ST段抬高型心肌梗死患者如在3小時內(nèi)實施有效的冠狀動脈閉塞恢復(fù)可使50%以上。因此可見對ST段抬高型心肌梗死患者的診治中，救治的時間因素是決定ST段抬高型心肌梗死患者心肌梗死面積的最重要的因素，對于ST段抬高型心肌梗死患者的早期有效治療是非常關(guān)鍵的，特別是在患者發(fā)現(xiàn)后的3個小時內(nèi)實施有效的治療，可有效的減少ST段抬高型心肌梗死的面積，改善患者預(yù)后。基于此，本文對院前急救抗血小板干預(yù)急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后進(jìn)行評價。《新指南》強調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”，這是為了盡量減少住院和補充的時間。目前從癥狀發(fā)作到首次接觸醫(yī)療（FMI）的時間是總延誤時間的重要組成部分，應(yīng)重視突發(fā)公共衛(wèi)生意識教育和院前急救醫(yī)療服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年6月我院急診科接診治的130例急性ST段抬高心肌梗死患者，隨機(jī)分為65例試驗組和對照組65例。對其采用完全隨機(jī)組的方法進(jìn)行分組，并進(jìn)行測試，作為受試者的ST段抬高型心肌梗死患者，對納入接受呼叫的時間進(jìn)行統(tǒng)計。如果接收時間的數(shù)量是奇數(shù)，包括在測試組中，偶數(shù)包括在對照組中。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床癥狀，院前心電圖檢查對ST升高的急性心肌梗死，入院后通過心肌酶學(xué)檢查和冠狀動脈造影檢查對ST升高的急性心肌梗死患者進(jìn)行診斷。典型的臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性胸悶后疼痛，擠壓或壓迫感、燒灼感，ST段抬高型心肌梗死會出現(xiàn)向左臂、下頜、脖子、背部、肩部尺側(cè)放射，患者會出現(xiàn)出汗、惡心、呼吸困難等癥狀，患者的窒息感會加強，嚴(yán)重時會出現(xiàn)暈厥等現(xiàn)象。ST段抬高型心肌梗死患者內(nèi)口服硝酸甘油未緩解，患者表現(xiàn)出來的非典型表現(xiàn)包括患者出現(xiàn)牙痛、上腹鈍痛、消化不良、胸痛，一些患者的非典型癥狀為呼吸困難。患者的心電圖的主要表現(xiàn)為ST段抬高。患者的心肌酶檢查包括肌鈣蛋白、激酶同功酶檢查。在對ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行冠狀動脈造影檢查后可顯示ST段抬高型心肌梗死患者病變的位置和數(shù)量。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛患者排除非ST段抬高。排除難以控制的高血壓（180/110 MMHG以上），6個月內(nèi)有腦血管病史，3個月消化道潰瘍病史，1個月冠狀動脈搭橋手術(shù)史，嚴(yán)重肝腎疾病患者或感染；消除嚴(yán)重疾病和嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 方法

所有在院前急救的患者在給氧的過程中，ST段抬高型心肌梗死患者建立符合靜脈途徑，對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，以預(yù)防和治療患者的心律失常等癥狀，根據(jù)常規(guī)急診等復(fù)雜情況給予ST段抬高型心肌梗死患者以相應(yīng)的治療，ST段抬高型心肌梗死患者立即轉(zhuǎn)入可行的冠狀動脈造影和醫(yī)院的冠狀動脈支架置入操作。觀察組患者院前即同時用腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg早期干預(yù)。對照組患常規(guī)急診處理。兩組抗血小板治療間隔2053 min，平均35.5 min。所有患者均接受抗凝，穩(wěn)定斑塊，冠狀動脈造影，冠狀動脈支架植入術(shù)。所有患者均行冠狀動脈造影或冠狀動脈支架置入45～73 min，平均60 min。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄所有患者年齡分布情況分析、性別占比分析、既往病史分析等，吸煙、飲酒史，記錄冠狀動脈造影結(jié)果。Gensini綜合評分法：病變血管為左主干，左前降支，回旋支和右冠狀動脈。血管狹窄的定量分級：狹窄＜25%，1分、26～50%2分、51～75%4分、4，76%～90%8分、91%～99%16分，100%（完全阻斷）32分。冠狀動脈不同節(jié)段的病變積分乘以系數(shù)：左軀干×5；左前降支近x2.5；中段時間x1.5，遠(yuǎn)段x1；第一個對角線分支時間為x1，然后是第二個對角線。遠(yuǎn)端和后降支x1，后支x0.5。所有患病船只的總數(shù)是最后的總和。采用TIMI血流分級評估梗死患者血管再通和心肌再灌注。所有患者均記錄冠狀動脈造影和冠脈支架植入。兩組進(jìn)行比較，進(jìn)行均數(shù)檢驗。術(shù)后以心臟顏色和心功能進(jìn)行測量，并記錄相應(yīng)的結(jié)果。由于患者的成本負(fù)擔(dān)和患者依從性，血小板功能在抗血小板治療后未被測量和分析。

1.5.1 心血管事件

患者的近期心血管事件被定義為終末事件的復(fù)發(fā)性心絞痛、急性心肌梗死和臨床死亡。對患者的記錄是基于對心血管事件進(jìn)行隨訪的基礎(chǔ)上記錄的。

1.5.2 患者治療后不良反應(yīng)

隨訪記錄患者住院2周內(nèi)的不良反應(yīng)，包括患者出現(xiàn)胃腸道不適、黑便、致命性出血等癥狀。

1.6 納入對象的均衡性檢測

將患者分為實驗組和對照組，兩組患者在年齡分布、性別比例分布上無顯著差異，兩組患者的病史、基礎(chǔ)用藥史、吸煙飲酒情況無顯著差異，對兩組患者的冠狀動脈造影的結(jié)果進(jìn)行分析，并計算兩組患者的Gensini評分，所有患者均從發(fā)病開始接受冠狀動脈造影或支架植入手術(shù)時間平衡檢測，結(jié)果顯示無顯著差異。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料用“±s”表示，并用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

比較兩組患者的一般情況，患者的既往病史包括糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史等。同時對患者的基本藥物、吸煙史、飲酒史等情況進(jìn)行分析，對冠狀動脈病變血管計數(shù)和Gensini評分，發(fā)生部位以及心肌梗死的發(fā)生情況，均無顯著性差異（P＞0.05）。患者的兩組心臟射血分?jǐn)?shù)分別為：觀察組52.56±7.94，對照組53.42±7. 52。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。心血管事件數(shù)量有顯著差異（見表1）。比較兩組患者之間的不良反應(yīng)。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重出血等不良反應(yīng)。兩組之間沒有顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 不良反應(yīng)

3 討 論

ST段抬高急性心肌梗死（STEAMI）發(fā)病急，發(fā)展速度快，更多的是由院前急救系統(tǒng)等待治療轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，如果能夠給予ST升高的急性心肌梗死患者有效的院前急救，將大大提高診治效果，提高患者的預(yù)后效果，以減少患者心血管疾病發(fā)病的機(jī)率。

溶栓前ST段抬高心肌梗死的危險性評估應(yīng)根據(jù)疾病的變化實時評估ST段溶栓，對高危STEMI患者進(jìn)行評估。此外，也可通過ST段抬高型心肌梗死患者的TIMI評分、GRACE評分對STEMI患者進(jìn)行早期危險分層。

接診后根據(jù)患者的病情選擇合理舒適的體位，避免患者劇烈的活動以減輕患者的心臟負(fù)擔(dān)，避免患者的位置變化以產(chǎn)生不利的影響。對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以消除患者緊張和恐懼的心理。對患者進(jìn)行心臟功能監(jiān)測，及時了解患者的心率、血壓的變化，對患者的呼吸情況和血氧飽和度等情況加以分析。建立STEMI診斷后，應(yīng)在FMCS20 min內(nèi)完成以下處理：建立平滑靜脈途徑、同步靜脈采血；可酌情考慮不同的給氧方式；如果STEMI胸痛患者沒有反向征兆，則以患者應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，如以患者進(jìn)行靜脈注射嗎啡3 mg。如有必要，對患者的總量應(yīng)在5分鐘內(nèi)重復(fù)1次，總量不得超過15 mg。根據(jù)ST段抬高型心肌梗死患者疾病的需要，可考慮使用其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。對患者進(jìn)行抗交感治療——如無禁忌證時應(yīng)早期給予β受體阻滯劑以降低交感張力和心室顫動閾值，防止患者惡性快速性室性心律失常，以縮小患者的心肌梗死面積。血管擴(kuò)張劑——硝酸酯類藥物，減輕患者缺血性胸痛的癥狀。如果ST段抬高型心肌梗死患者沒有降低血壓，則易出現(xiàn)低血容量或心源性休克這樣的癥狀，應(yīng)該在舌下口服或靜脈注射適量的硝酸甘油。患者的高急性心肌梗死癥狀是患者急救系統(tǒng)常見的急性疾病，對患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療能夠?qū)μ岣呋颊叩纳媛视嘘P(guān)鍵的作用。特別是ST段抬高型心肌梗死患者院前接受抗血小板治療，是比較好的診治效果。基于對患者的研究結(jié)果和假設(shè)，設(shè)計研究了本試驗，對院前急救抗血小板干預(yù)急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的評價，了解抗血小板治療早期應(yīng)用于患者的預(yù)后。對阿司匹林能抑制血小板的釋放和聚集反應(yīng)的進(jìn)行分析，破壞COX激活中心，阻斷花生四烯酸（從）到前列腺環(huán)每個過氧化物（PGG2和PGH2），從而減少血栓形成的烷烴A2（TXA2），達(dá)到抑制血小板聚集的作用。聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷600 mg，300 mg阿司匹林抗血小板治療，阿司匹林和氯吡格雷均基于負(fù)荷，我們期望達(dá)到其抗血小板聚集，激活最大效應(yīng)，盡早抑制血小板功能，早期減少心血管事件的發(fā)生。在這個實驗中患者沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，提示聯(lián)合抗血小板治療方案較為安全。

就急性心肌梗塞患者而言，時間就是生命，任何治療都應(yīng)該盡快，做好急救抗血干預(yù)急性治療至關(guān)重要。臨界度評估和最佳再灌注治療直接影響患者的預(yù)后。急診人員應(yīng)該建立“時間就是心肌”的觀點，危險情況下，要熟練把握溶栓風(fēng)險，對時間進(jìn)行準(zhǔn)確評估，選擇最及時的再灌注方法。有序的進(jìn)行STEMI治療，進(jìn)行緊急救護(hù)，醫(yī)生和醫(yī)療資源整合到集群密集型治療系統(tǒng)中。實施院前急救人員要實施STEMI急救戰(zhàn)略中的院前有效整合，縮短患者再灌注治療時間。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組的死亡率和復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)果表明，院前急救抗血小板干預(yù)急性ST段抬高型心肌梗死患者能獲得顯著療效，且預(yù)后效果顯著。針對ST段抬高型心肌梗死患者，采用阿司匹林和氯吡格雷是目前應(yīng)用最為廣泛的雙聯(lián)抗血小板治療藥物，有較為廣泛的臨床應(yīng)用。在以患者實施救治的過程中，采用聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療效果顯著，能夠有效降低患者的早期心血管病癥的發(fā)生機(jī)率，并能夠提高患者的診治效果，有效的改善預(yù)后，可以增加患者胃腸道不適、黑便及出血傾向等不良反應(yīng)。在對ST段抬高型心肌梗死患者急救中，應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療是安全有效的。

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