企業(yè)醫(yī)院向左，軍隊醫(yī)院向右

企業(yè)醫(yī)院與軍隊醫(yī)院命運的變遷，將在很大程度上重塑中國醫(yī)療衛(wèi)生格局。

企業(yè)醫(yī)院改革到了最后沖刺階段。

過去一年，晉煤集團與華潤集團、山西金控集團簽訂晉煤總醫(yī)院改制合作框架協(xié)議；中石油6家醫(yī)院加入寶石花醫(yī)療集團，啟動社會化改革；河南一企業(yè)掛牌出售8家醫(yī)院……

軍隊醫(yī)院改革同樣進入實質(zhì)性階段。

過去一年，第二軍醫(yī)大學變更為海軍軍醫(yī)大學，東方肝膽外科醫(yī)院院長吳孟超脫下陸軍服換上海軍服；盡管頂層沒有給出明確的改革路徑，但軍隊醫(yī)院改革的風聲從未停息，從一系列動作中仍舊可以瞥見改革端倪。

企業(yè)醫(yī)院：最后的沖刺

無論從哪個角度講，企業(yè)醫(yī)院都到了不得不改的階段。

比如，生存環(huán)境不斷惡化。多年來，隨著母體企業(yè)主體業(yè)務(wù)調(diào)整、搬遷等，醫(yī)院周邊人口不斷流失，隨之而來的便是醫(yī)療需求降低；很多企業(yè)醫(yī)院職工醫(yī)保轉(zhuǎn)地方后，病源大量減少；在政府主推的分級診療體系下，各級公立醫(yī)院抱團發(fā)展，企業(yè)醫(yī)院被日漸邊緣化。

還比如，企業(yè)醫(yī)院得到的政策支持先天不足。財政補助、補償機制與公立醫(yī)院差距巨大自不必說，藥品零差價改革后，企業(yè)醫(yī)院收入大幅下降，卻并不具有公立醫(yī)院的彌補渠道；在醫(yī)保總額預(yù)付方面，企業(yè)醫(yī)院同樣處處受到歧視；有的地方政府甚至作出了在企業(yè)醫(yī)院旁邊建大型公立醫(yī)院的規(guī)劃。

再者，對于部分一次改制的醫(yī)院來說，可能還將面臨二次改制的問題。

問題種種，長痛不如短痛。

2017年8月，國資委等六部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于國有企業(yè)辦教育醫(yī)療機構(gòu)深化改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），明確2018年年底前基本完成企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)集中管理、改制或移交工作。

這意味著這場持續(xù)了20多年的改革即將走向終點，也意味著改革到了最后的沖刺階段，更意味著改革中必然遇到的挑戰(zhàn)與困境將集中爆發(fā)。

這么多年下來，改革早已走過探索和嘗試階段，改革路徑已然十分明了。《指導意見》只是順水推舟地重復了目前市場上普遍存在的四種模式。

一是移交地方管理。鼓勵國有企業(yè)將與地方政府協(xié)商一致且地方同意接收的企業(yè)辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)移交地方管理。二是實施關(guān)閉撤銷。對運營困難、缺乏競爭優(yōu)勢的醫(yī)療機構(gòu)，予以關(guān)閉撤銷。三是開展資源整合。支持以健康產(chǎn)業(yè)為主業(yè)的國有企業(yè)或國有資本投資運營公司，通過資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓、無償劃轉(zhuǎn)、托管等方式，對國有企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)進行資源整合，實現(xiàn)專業(yè)化運營和集中管理。四是推進重組改制。引入專業(yè)化、有實力的社會資本，按市場化原則，有序規(guī)范參與國有企業(yè)辦醫(yī)療機構(gòu)重組改制。

改制思路看起來簡單、明確，但很多問題很明顯還擺在面前。

企業(yè)醫(yī)院改革要保障職工、患者、母體企業(yè)、轄區(qū)居民等各方面利益，是一項復雜的工程，其中最為嚴峻的挑戰(zhàn)是產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)調(diào)整。

員工安置也是極為棘手的問題，如果改制受到員工抵制，會引起社會問題；在職員工股東、非在職員工股東、非股東職工之間利益平衡問題也需要密切關(guān)注；此外，班子穩(wěn)定、管理體制、待遇等問題，也需要給出妥善的解決方案。

當然，諸如“移交地方”面臨的編制和財政支持問題、集中專業(yè)化管理中的治理結(jié)構(gòu)問題、地方政策落實問題等困境同樣不可小覷。

改革集中而來，問題集中爆發(fā)，對企業(yè)醫(yī)院來說，2018年注定是不平凡的一年。

企業(yè)醫(yī)院改革歷程

1995年

國家五部委出臺《關(guān)于若干城市分離企業(yè)辦社會職能分離富余人員的意見》，提出分離企業(yè)辦社會職能，主要針對18個試點城市100家國有企業(yè)的醫(yī)院推進主輔分離改革。

2002年

國家六部委發(fā)布《關(guān)于進一步推進國有企業(yè)分離辦社會職能工作意見》，大約1800家地方企業(yè)醫(yī)院和約200家中央企業(yè)醫(yī)院剝離。

2015年

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化國有企業(yè)改革的指導意見》發(fā)布，國有企業(yè)剝離醫(yī)院再次提上議事日程，企業(yè)醫(yī)院面臨新一輪的改革和改制。

本刊記者根據(jù)公開資料整理

軍隊醫(yī)院：適度為民服務(wù)

自2016年中央軍委提出用3年左右時間分步驟停止軍隊和武警部隊一切有償服務(wù)活動后，軍隊醫(yī)院改革就一直是行業(yè)十分關(guān)心的話題。2017年，這項改革有了實質(zhì)性進展。

2017年5月，軍隊和武警部隊全面停止有償服務(wù)試點任務(wù)部署會議在天津召開。部署會上，7個大單位、17個具體單位成為試點單位。天津片區(qū)作為停止有償服務(wù)的試點單位，轄區(qū)內(nèi)5所軍隊和武警部隊醫(yī)院都在試點范圍之內(nèi)。

據(jù)當?shù)孛襟w報道，254醫(yī)院叫停了門臉房和一片土地及房產(chǎn)的出租，對外合作的醫(yī)療項目也被停止。武警醫(yī)院一些對外合作的醫(yī)療項目進入解約程序。

有消息說，自2017年4月1日起，全軍各醫(yī)院一律停發(fā)獎金。464醫(yī)院主任醫(yī)師孟國良證實了這個消息。他表示，通知早就下達了，獎金停發(fā)，改發(fā)績效工資。至于績效工資怎么界定，還沒有具體明確。

最為核心的問題——軍隊醫(yī)院是編入戰(zhàn)區(qū)還是交給地方，是否還會提供有償服務(wù)——始終沒有明確的答案。孟國良說，從軍委文件看，部分醫(yī)院轉(zhuǎn)地方的大局似乎越來越明確了。

軍隊醫(yī)院停止有償服務(wù)，患者來源肯定受影響。有專家稱，軍隊醫(yī)院軍人患者不足10%，且多以離退休老同志為主。這勢必造成服務(wù)能力過剩，解決方案恐怕就是整合和融合。實際上，已有跡象表明，軍民融合是大概率事件。

2017年初出臺的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確提出，要統(tǒng)籌規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生資源，按照軍民融合發(fā)展戰(zhàn)略將軍隊醫(yī)院納入駐地有關(guān)規(guī)劃。文件還提出，要將軍隊醫(yī)療機構(gòu)全面納入分級診療體系。

國防大學教授姜魯鳴透露，軍隊和武警部隊全面停止有償服務(wù)涉及的醫(yī)療、科研等5個行業(yè)的項目將先通過試點，摸索出經(jīng)驗后再拿出可行性政策，停止工作計劃在2018年6月底前完成。究竟是何種程度上的停止，他進一步說，“這些服務(wù)大多是優(yōu)質(zhì)緊缺資源，適度開展為民服務(wù)，對彌補社會資源不足發(fā)揮著重要作用。”

改革路徑還不完全明晰，但可以肯定的是改革并非易事。正如姜魯鳴所說，軍隊有償服務(wù)中有相當一部分合同期限長、項目終止難，投資金額大、經(jīng)濟賠償難，利益糾葛深、理清頭緒難，涉及民生范圍廣、群眾安撫難，問題積弊重、解決處理難。這些問題定然會在一定程度上減緩改革進程。